编者按：2026年3月12日，我们迎来第21个“世界肾脏日”，主题是“人人享有肾脏健康：关爱人类，守护地球”。对于终末期肾病患者而言，肾移植是回归正常生活、重获“新生”的关键治疗。然而，移植的成功仅仅是漫长征程的起点。长期乃至终身的免疫抑制治疗，在有效预防排斥反应的同时，也让患者暴露于一个巨大的阴影之下：感染。感染已成为继心血管疾病之后导致肾移植术后死亡的第二大原因^[1]。如何在这一特殊人群中，平衡抗排斥与抗感染，实现移植物与患者的长期存活，是临床工作者持续面临的严峻挑战。

 

肾移植受者感染防治的主要挑战

 

1. 特殊宿主：免疫抑制状态下的高感染风险

 

肾脏移植受者长期使用钙调磷酸酶抑制剂、抗代谢药物等免疫抑制剂，导致T细胞功能被抑制，对细菌、病毒、真菌等多种病原体的清除能力显著下降，不仅使普通感染更易发生，也大大增加了机会性感染的几率^[2]。

 

2. 复杂病原：多重耐药菌盛行，治疗选择受限

 

肾移植受者存在供者来源感染、大剂量免疫抑制剂应用、广谱抗菌药物使用、侵入性操作等多重高危因素，其感染的病原体具有显著特点，主要表现为细菌感染占主导，其次为病毒、真菌及其他机会性病原体感染。肾移植受者也是耶氏肺孢子菌肺炎（PJP） 的高危人群，移植后6个月内和强化抗排斥治疗后是发生PJP的高危期^[3]。

 

德国一项移植队列研究显示在804名肾移植受体中，细菌占所有感染的66.4%（645/972），其次是病毒（28.9%[281/972]）和真菌（4.7%[46/972]）^[4]。在细菌感染中，革兰阴性菌占据主导地位，大肠埃希菌（Escherichia coli）、肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）、铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）和不动杆菌属（Acinetobacter spp.）是最常见的革兰阴性病原体^[5]。我国肾脏移植受者分离到的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌的碳青霉烯类耐药比例较普通人群监测数据更高。肾移植受者中肺炎克雷伯菌的碳青霉烯耐药率为39.7%（200/504），大肠埃希菌为6.1%，（21/347）。鲍曼不动杆菌中，CRAB占比59.9%（106/177）。铜绿假单胞菌中，碳青霉烯耐药的铜绿假单胞菌（carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA）占比35.5%（49/138）^[6]。其中多重耐药（MDR）细菌是严重威胁，一旦发生MDR细菌感染，病死率可高达40.4%^[7]。

 

3. 诊断与治疗困境：表现隐匿且药物选择受限

 

免疫抑制状态常掩盖感染的典型临床症状和炎症指标，导致诊断延迟。在治疗上，需严格评估抗感染药物的肾毒性、与免疫抑制剂的相互作用风险，以及其对患者已受损或新移植肾功能的影响，使得药物选择窗口极为狭窄。

 

抗感染治疗的策略与药物选择

 

面对肾移植受者复杂的感染现状，临床需要建立多层次的抗感染策略。

 

1. 快速精准诊断是先决条件

 

对于怀疑肾脏移植受者存在严重多重耐药性革兰氏阴性菌感染威胁时，推荐在进行常规细菌培养和药物敏感试验的同时，进行菌种和耐药酶型的快速检测（推荐强度A，证据等级1b）^[6]。近年来，病原菌菌种鉴定和耐药性相关的快速检测在临床获得了较为广泛的应用，目前最为引人注目的病原学快速检测方法主要有细菌多重聚合酶链式反应和宏基因组高通量测序技术；耐药机制检测手段则包括分子检测和蛋白检测^[6]。

 

2. 基于耐药机制的精准用药策略

 

根据《中国肾脏移植多重耐药细菌感染临床诊疗指南（2023版）》^[6]，针对不同耐药菌需采取不同的治疗策略：

 

(1) 产ESBL肠杆菌目细菌（ESBL-E）：重症感染首选碳青霉烯类，轻中度感染可选β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂（推荐强度A，证据等级1b）。

 

(2) 碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌（CRE）：治疗需根据碳青霉烯酶类型进行选择。KPC或/和OXA-48阳性首选头孢他啶/阿维巴坦单药治疗，次选包括多黏菌素类的联合治疗、替加环素或依拉环素治疗（在不涉及血流感染和尿路感染时）（推荐强度B，证据等级2b）。MBL阳性首选头孢他啶/阿维巴坦+氨曲南（推荐强度B，证据等级2a），次选包括多黏菌素类的联合治疗、替加环素或依拉环素治疗（在不涉及血流感染和尿路感染时）（推荐强度B，证据等级2b）。

 

(3) 耐药铜绿假单胞菌：多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）对传统非碳青霉烯类β-内酰胺类药物敏感，无论是否对碳青霉烯类敏感均优选前者，并建议采用大剂量延长输注时间的方式（推荐强度D，证据等级5）。对于危重受者和难治性耐药铜绿假单胞菌（DTR-PA），如对头孢他啶/阿维巴坦敏感，推荐选择该药作为单药方案；如不敏感，推荐根据联合药物敏感结果，选择以多黏菌素类药物为主的联合方案（推荐强度A，证据等级1b）。

 

(4) 碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）：推荐大剂量舒巴坦（6-9 g/d）联合至少一种其他活性药物，可考虑联合头孢哌酮、多黏菌素B、依拉环素、替加环素或米诺环素；不推荐磷霉素和利福平用于CRAB感染的联合治疗（推荐强度A，证据等级1b）。

 

(5) 嗜麦芽窄食单胞菌：建议从米诺环素/替加环素/依拉环素、左氧氟沙星、TMP-SMX中选择使用2种药物联合治疗（推荐强度B，证据等级3b）。

 

(6) 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：根据感染部位、受者对药物潜在不良反应的耐受程度，推荐选用利奈唑胺、达托霉素、万古霉素、替考拉宁单药或与磷霉素、利福平等联合治疗（推荐强度A，证据等级1b）。

 

(7) 耐万古霉素肠球菌（VRE）：建议选用噁唑烷酮类或大剂量达托霉素治疗（推荐强度B，证据等级2b）。

 

3. 肾毒性管理与剂量调整

 

对于肾脏移植受者耐药细菌感染使用抗生素，建议充分权衡获益与风险，慎重使用明确有肾毒性的药物，如氨基糖苷类、多黏菌素类、万古霉素等（推荐强度B，证据等级2b）。使用有肾毒性药物时，建议条件允许时在药物治疗浓度监测的指导下调整用药并密切监测血肌酐、尿蛋白及胱抑素C等肾损伤相关生物标志物（推荐强度B，证据等级2b）。建议根据内生肌酐清除率或eGFR调整所有经过肾脏排泄药物的用法用量（推荐强度B，证据等级2b）[6]。

 

新型抗菌药物在肾移植感染管理中的探索

 

随着抗菌药物耐药性问题日益严峻，新型抗菌药物的研发和应用成为临床迫切需求。2025年国内多款新型抗菌药获批，包括针对耐药革兰阴性菌的氨曲南/阿维巴坦、亚胺西瑞，以及应对耐药革兰阳性菌的替拉凡星等。这些药物为治疗复杂耐药菌感染提供了重要的新选择。2026年1月5日，新型铁载体头孢菌素类抗菌药物头孢德罗（Cefiderocol）正式获得中国国家药品监督管理局批准，用于治疗18岁及以上患者中由下列对本品敏感的革兰氏阴性菌引起的复杂性尿路感染（cUTI），包括肾盂肾炎: 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌复合群^[8]。美国感染病学会（IDSA）在2024年《耐药革兰阴性菌感染治疗指南》中推荐头孢德罗作为产金属酶CRE感染的首选或替代方案；对于难治性耐药铜绿假单胞菌（DTR-PA）尿路感染的首选方案之一^[9]。在2025年发布的《复杂性尿路感染（cUTI）管理与治疗指南》中头孢德罗被列为cUTI的经验性抗生素治疗的替代方案^[10]。

 

1. 独特机制与体外广谱活性

 

头孢德罗具有独特的作用机制，通过铁载体（铁离子结合性有机化合物）发挥作用，具有穿透革兰氏阴性菌细胞外膜的新机制。头孢德罗凭借其独特机制，对包括产丝氨酸酶（如KPC、OXA-48）和金属酶（如NDM、VIM、IMP）在内的碳青霉烯耐药革兰氏阴性菌（如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）以及嗜麦芽窄食单胞菌均显示出强大的体外抗菌活性^[11]。

 

2. 临床研究及真实世界中的疗效

 

一项针对复杂性尿路感染患者的国际多中心临床试验（APEKS-cUTI）结果表明头孢德罗在治愈评估访视（TOC）的微生物学清除和临床应答组成的综合应答率方面，达到了预先设定的相对于亚胺培南/西司他丁（IPM/CS）的非劣效性标准^[10]。CREDIBLE-CR研究进一步明确了头孢德罗在碳青霉烯耐药菌感染中的价值^[11]。一项回顾性多中心研究（CEFI-ID）对114名因多重耐药革兰阴性菌感染而接受头孢德罗治疗的免疫抑制成年患者进行了调查。这些患者多数患有血液系统恶性肿瘤（42%）或接受实体器官移植（37%），其感染类型多样，包括肺部感染、腹腔感染和血流感染等。研究结果显示，头孢德罗在治疗这些复杂感染时具有潜力^[12]。一项针对头孢德罗在成年免疫功能低下患者中应用的多中心前瞻性队列研究的事后分析显示，使用头孢德罗治疗多重耐药革兰阴性菌感染时，免疫功能低下与非免疫功能低下患者的30天死亡率无显著差异（40.8% vs 33.3%）^[13]。这项研究结果支持头孢德罗成为免疫功能低下宿主治疗肠杆菌目和铜绿假单胞菌等感染时的有效选择。

 

3. 在经验性治疗中的潜力

 

一项发表于2025年的系统性综述探讨了头孢德罗在临床中的应用证据^[14]。该综述指出，鉴于其对多重耐药革兰阴性菌的广谱活性及对多种β-内酰胺酶的稳定性，头孢德罗被认为是对有耐药感染风险的危重患者进行经验性治疗的一个有吸引力的选择。这提示，在肾移植受者面临明确的MDR革兰阴性菌感染高风险时（例如，有相关病原体定植史或所在病房流行），头孢德罗可被纳入经验性治疗的备选方案进行考量。

 

4. 临床应用中的审慎考量

 

尽管前景广阔，但临床应用头孢德罗时仍需关注相关挑战。综述指出，其在鲍曼不动杆菌感染中的最佳角色尚不明确，需要警惕潜在的耐药性出现以及异质性耐药现象^[14]。此外，关于头孢德罗应作为单药还是联合用药，目前尚无确切定论。这些观点提示，在肾移植受者这一特殊人群中应用头孢德罗时，需基于病原学诊断和本地耐药流行病学数据进行个体化决策，并密切监测疗效与耐药情况。

 

综合管理策略与未来展望

 

肾移植术后的感染防治需要全方位、多层次的综合管理：

 

个体化免疫抑制方案：在肾脏移植受者耐药菌感染的治疗过程中，建议同时兼顾感染和排斥风险，通过调整免疫抑制剂实现对免疫功能的适度调控（推荐强度C，证据等级4）[6]。需要减少或停止免疫抑制治疗时，建议首先减或停抗增殖类药物，其次在药物治疗浓度监测下适当减量钙调磷酸酶抑制剂药物，最后严格控制激素的使用剂量。

 

抗感染疗程的个体化：建议肾脏移植受者尿路感染的疗程稍长于普通人群，对于其他部位感染的疗程，应根据体温、血象、病原学检查、影像学检查、感染部位、炎症指标、免疫抑制水平等因素综合考虑^[6]。

 

新兴疗法的探索：噬菌体治疗目前仍处于临床试验阶段，对于肾脏移植术后耐药性、难治性细菌感染，有条件时可尝试应用^[6]。

 

多学科协作模式：建立以移植外科为核心，联合感染科、临床药学、微生物室、肾内科的多学科团队，为患者提供全周期、个体化的诊疗服务。

 

总结

 

肾移植术后的感染防治是一项系统工程，需要平衡免疫抑制与感染控制之间的矛盾。面对多重耐药菌感染的严峻挑战，临床医生应遵循“精准诊断、精准治疗”的原则，合理使用传统抗菌药物，审慎评估新型药物的适用场景，同时加强多学科协作和患者全程管理。

 

通过综合运用快速诊断技术、基于耐药机制的精准用药策略、个体化的免疫调节以及前沿治疗手段的探索，我们有望在抗击感染与保护移植肾功能之间找到最佳平衡点，最终实现肾移植受者的高质量长期生存，为“人人享有肾脏健康”的愿景贡献力量。

 

参考文献

[1]. 田应会，唐铭，刘玲.维生素D及受体在肾移植术后并发症中的作用[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2024，33（4）：377-381.DOI:10.3969/j.issn.1006-298X.2024.04.016.

[2]. Lalouly Mounia,王祥慧,周佩军,邵琨,安会敏,周全.肾移植受者T细胞亚群绝对计数动态监测对感染的预警作用[J].中华移植杂志（电子版）,2022,16(4):210-215.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-3903.2022.04.003.

[3]. 中华医学会器官移植学分会, 王振, 史晓峰, 等. 中国肾脏移植术后耶氏肺孢子菌肺炎临床诊疗指南[J]. 器官移植, 2024, 15(5): 726-736. DOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2024168

[4]. Sommerer C, Schröter I, Gruneberg K, et al. Incidences of Infectious Events in a Renal Transplant Cohort of the German Center of Infectious Diseases (DZIF). Open Forum Infect Dis. 2022;9(7):ofac243. Published 2022 May 13. doi:10.1093/ofid/ofac243

[5]. Wilmes D, Coche E, Rodriguez-Villalobos H, Kanaan N. Bacterial pneumonia in kidney transplant recipients. Respir Med. 2018;137:89-94. doi:10.1016/j.rmed.2018.02.022

[6]. 中华医学会器官移植学分会. 中国肾脏移植多重耐药细菌感染临床诊疗指南（2023版）[J]. 中华器官移植杂志, 2024, 45(11): 729-751.

[7]. 中华医学会器官移植学分会. 器官移植术后耐药菌感染诊疗技术规范（2019版）[J]. 器官移植， 2019，10（4）：352-358. DOI： 10.3969/j.issn.1674-7445.2019.04.002

[8]. 注射用硫酸甲苯磺酸头孢德罗说明书，国家药品监督管理局，核准日期：2026年1月5日。

[9]. Tamma PD, Heil EL, Justo JA, Mathers AJ, Satlin MJ, Bonomo RA. Infectious Diseases Society of America 2024 Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections. Clin Infect Dis. Published online August 7, 2024. doi:10.1093/cid/ciae403

[10]. Trautner BW, Cortés-Penfield NW, Gupta K, et al. Clinical Practice Guideline by Infectious Diseases Society of America (IDSA): 2025 Guideline on Management and Treatment of Complicated Urinary Tract Infections: Selection of Antibiotic Therapy for Complicated UTI. Clin Infect Dis. Published online December 19, 2025. doi:10.1093/cid/ciaf460

[11]. Boudewijn L DeJonge, Sean T Nguyen, Jason J Bryowsky, Joshua Maher, Rodrigo Mendes, Christopher M Longshaw, Miki Takemura, Yoshinori Yamano, P-1472. Cefiderocol Remains Highly Active Against Carbapenemase-Producing Enterobacterales, Open Forum Infectious Diseases, Volume 12, Issue Supplement_1, February 2025, ofae631.1642

[12]. Portsmouth S , van Veenhuyzen D, Echols R, et al. Cefiderocol versus imipenem-cilastatin for the treatment of complicated urinary tract infections caused by gram-negative uropathogens: a phase 2, randomised, double-blind, non-inferiority trial. Lancet Infect Dis2018; 18:1319–28.

[13]. Bassetti M, Echols R, Matsunaga Y, Ariyasu M, Doi Y, Ferrer R, et al. Efficacy and safety of cefiderocol or best available therapy for the treatment of serious infections caused by carbapenem-resistant Gram-negative bacteria (CREDIBLE-CR): a randomised, open-label, multicentre, pathogen-focused, descriptive, phase 3 trial. Lancet Infect Dis. 2020.

[14]. Soueges S, Faure E, Parize P, et al. Real-world multicentre study of cefiderocol treatment of immunocompromised patients with infections caused by multidrug-resistant Gram-negative bacteria: CEFI-ID. J Infect. 2025;90(1):106376. doi:10.1016/j.jinf.2024.106376

[15]. Lombardi A, Giacobbe DR, Mangioni D, Mariani B, Muscatello A, Muccio M, et al. Cefiderocol therapy among immunocompromised adult patients: a descriptive analysis from a prospective, multicentre cohort study. BMC Infect Dis. 2025;25:1339.

[16]. Alessandro Russo,Francesca SerapideFrom et al. Clinical Trials to Real‑World Experiences: Evidence About Cefiderocol Use and Potential Role in Empirical Therapy. Infect Dis Ther. 2025;14:897-909.

 

刘磊 教授

医学博士，郑州大学第一附属医院肾移植科

主任医师，副教授，科室副主任 硕士生导师

中华医学会器官移植分会病理学组委员

中国医疗保健国际交流促进会病理学组委员

河南省医学会器官移植学分会委员

河南省医师协会器官移植分会委员

河南省类器官与免疫专业委员会委员

《中华器官移植》杂志通讯编委

主持河南省省级课题3项，参与国自然面上项目2项

 

来源：《感染医线》

 

声 明

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