作者：夏牧晔 彭劼

南方医科大学南方医院

 

编者按：近日，第33届逆转录病毒和机会性感染大会（CROI 2026）在美国科罗拉多州丹佛市圆满召开。本届大会汇聚了全球顶尖专家学者，聚焦HIV诊疗、根治研究、合并症管理等核心议题，涌现出诸多兼具临床价值与科研突破的最新成果。《感染医线》特邀南方医科大学南方医院彭劼教授，围绕HIV感染者HBV再激活/感染、HIV感染者肝移植长期结局、高风险HIV感染者HCC主动监测早期诊断三项研究展开专业点评，深入剖析研究设计、临床意义与现存不足。这些研究为HIV合并肝病的临床诊疗、监测预防与器官移植实践提供了新的循证依据，也为HIV合并症管理的临床决策带来重要参考。

 

01

研究题目

接受无替诺福韦抗逆转录病毒治疗的HIV感染者的乙肝病毒再激活/感染

Hepatitis B Reactivation/Infection in People With HIV on Tenofovir-Sparing Antiretroviral Therapy（摘要号：142）

 

研究背景

 

随着越来越多的HIV感染者转为接受无替诺福韦（TFV）的抗逆转录病毒治疗（ART），乙肝病毒（HBV）再激活和新发感染的风险升高成为亟待关注的问题。

 

研究方法

 

本研究对美国艾滋病研究中心整合临床系统网络中的成年HIV感染者开展回顾性队列研究，纳入2014年5月1日后接受无TFV的ART方案且疗程≥3个月的患者。

 

入组标准为首次接受该治疗前的最近一次评估中满足：1）同时有乙肝表面抗原（HBsAg）和乙肝表面抗体（HBsAb）检测结果（乙肝核心抗体（抗-HBc）结果需记录但非必需）；2）无活动性乙肝感染证据（HBsAg阳性或乙肝病毒血症）。

 

研究将HBsAg新发阳性或出现乙肝病毒血症定义为HBV再激活或新发感染，并统计相关发作情况。采用费希尔惩罚逻辑回归模型计算校正比值比及95%CI，分析年龄、性别、种族、族裔、乙肝血清学指标、拉米夫定/恩曲他滨（XTC）使用情况、HIV载量和CD4细胞计数与HBV再激活/新发感染的关联。

 

研究结果

 

共6 376例HIV感染者符合纳入标准，中位年龄47岁，女性1 330例（21%），白人2 866例（45%），黑人2 823例（44%），拉丁裔864例（14%）。队列入组时，抗-HBc阳性者1 007例（16%），抗-HBc检测结果缺失者1757例（28%）。中位随访3.4年期间，共发生24例HBV再激活/感染。

 

在抗-HBc阳性人群中，HBsAb阳性者的再激活率为4/858（0.5%），HBsAb阴性者为1/149（0.7%），二者无明显差异。在基线抗-HBc阴性人群中，HBsAb阴性者的推定新发感染率为6/1445（0.4%），HBsAb阳性者为6/2167（0.3%）。

 

发生再激活/感染时，13例（54%）患者正在接受含XTC的抗乙肝活性ART，11例（46%）接受的是无抗乙肝活性的ART。24例再激活/感染患者均在3个月内出现肝损伤（丙氨酸氨基转移酶ALT检测值＞100 U/L）。黑人种族与HBV再激活/新发感染发生率显著升高相关（aOR=26.43，95%CI：2.78~251.17，P=0.004），其余变量未发现相关关联。

 

依据队列入组时（2014-2024年）可获得的最近乙肝血清学指标划分的HBV再激活及新发感染情况

 

研究结论

 

本研究中，接受无TFV的ART的患者发生HBV再激活或新发感染的情况较为罕见，发生率与其他临床队列研究报道结果相近。HBV再激活/感染可能引发具有临床意义的肝脏炎症发作，且在既往HBsAb阳性的患者中也可发生。临床医生为患者启动无TFV的ART时，应完善乙肝血清学全套检测（该检测常被遗漏），根据需要为患者接种乙肝疫苗或加强针，并监测患者是否出现HBV再激活/感染的潜在情况。

 

专家点评

 

优点：

 

该研究基于大型多中心队列（CNICS），纳入6 376例HIV感染者，随访时间长达3.4年，具有较好的代表性和统计效能。研究者还详细地区分了HBV再激活与新感染，并结合HBV血清学状态进行分析，增强了结论的可靠性。使用Firth惩罚逻辑回归处理罕见事件，方法学严谨。

 

临床意义：

 

研究显示，在非替诺福韦ART治疗下，HBV再激活/新感染的发生率仅为0.4%，且与是否使用含XTC的方案无关，提示在真实世界中该风险较低。然而，所有发生事件的患者均出现肝炎活动（ALT＞100 U/L），提示临床仍需警惕。尤其黑人种族风险显著升高，需关注这一群体的监测与预防。

 

不足：

 

抗-HBc缺失率较高（28%），可能低估了既往感染者的再激活风险。此外，HBV DNA未作为常规检测指标，可能导致部分低水平再激活被漏诊。研究为回顾性设计，存在信息偏倚和未控制的混杂因素。

 

02

研究题目：

HIV感染者肝移植受者的长期结局：一项多中心病例对照研究

Long-Term Outcomes of Liver Transplant Recipients Living With HIV: A Multicenter Case-Control Study（摘要号：143）

 

研究背景

 

实体器官移植已在HIV感染者中得到更广泛的应用，但关于这类患者长期生存和移植物存活的相关数据十分有限，也缺乏分析其远期合并症发生情况的研究。本研究旨在对比HIV阳性与阴性肝移植受者的15年肝移植结局，并评估存活者的合并症患病率。

 

研究方法

 

本项多中心回顾性病例对照研究纳入2003-2012年西班牙4个中心的340例肝移植受者，其中85例HIV阳性，255例为匹配的HIV阴性对照者，随访至2025年7月。按1:3的比例为HIV阳性受者匹配对照者，匹配因素包括移植中心、移植日历年（±1年）、年龄（±12岁）、性别、HCV/HBV合并感染情况和肝细胞癌（HCC）患病情况。对研究数据进行描述性分析，采用Kaplan-Meier乘积极限法估算肝移植后的生存时间，通过广义对数秩检验（单因素Cox模型分析）对比HIV阳性与阴性受者的生存曲线。

 

研究结果

 

研究对象中82%为男性，中位年龄48岁（IQR：44~53岁）；HIV感染者中72%为既往药物滥用者；肝移植时88%的研究对象存在活动性HCV感染。中位随访12年（IQR：3~16年）后，154例患者（45%）仍存活，HIV阳性组与阴性组的存活率无显著差异（49.4% vs. 44%，P=0.382）。HIV阳性受者15年的患者存活率和移植物存活率分别为50%（95%CI：38~61）和47%（95% CI：35~57），HIV阴性受者则分别为46%（95% CI：36~52）和43%（95% CI：37~49），组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

 

总体而言，患者的主要死亡原因是丙型肝炎病毒复发，且该情况多发生在丙型肝炎直接抗病毒药物应用之前；所有存活者的HCV均已被清除。两组患者的合并症（胃肠、心血管、神经、骨骼、肾脏、呼吸、代谢疾病及感染性疾病）和新发癌症的发生情况相近，仅2型糖尿病在HIV阴性受者中更为常见（24% vs. 43%，P=0.005）。末次随访时，所有HIV感染者的病毒均经抗逆转录病毒治疗得到抑制，CD4+T细胞计数中位值为330个/μL（IQR：233~509个/μL）。近年来，以整合酶链转移抑制剂为基础的ART方案应用最为普遍（76%），其中双联疗法占14%，三联疗法占62%。

 

HIV阳性与阴性肝移植受者的15年患者生存率和15年移植物生存率

 

研究结论

 

本项多中心研究表明，HIV阳性与阴性肝移植受者的长期结局（存活率和合并症患病率）均良好且无显著差异。上述结果支持在具备临床指征时，为HIV感染者实施肝移植手术。

 

专家点评

 

优点：

 

本研究是迄今为止随访时间最长（15年）、样本量较大（85例HIV阳性 vs. 255例HIV阴性）的肝移植对照研究之一。多中心设计、匹配严密（年龄、性别、病因等），增强了可比性。结果显示出HIV阳性与HIV阴性受者在生存率、并发症等方面无显著差异，具有重要参考价值。

 

临床意义：

 

研究为HIV感染者接受肝移植提供了长期安全性数据，支持其在临床适应症明确时进行移植。尤其在DAA时代，HCV复发已不再是主要死因，HIV感染者的移植预后与非感染者相当，进一步消除了移植禁忌的顾虑。

 

不足：

 

研究为回顾性设计，可能存在选择偏倚。部分数据来自DAA时代之前，HCV复发率高，可能影响早期生存率。此外，糖尿病在HIV阴性组更高，可能与免疫抑制方案差异有关，未深入分析。样本虽大，但仍来自单一国家，外推性有限。

 

03

研究题目：

乌干达高风险HIV感染者通过主动监测实现HCC的早期诊断

Early Detection of HCC via Active Surveillance in Persons With HIV in Uganda at High Risk（摘要号：144）

 

研究背景

 

HCC仍是全球癌症相关死亡的主要原因之一。HIV感染者罹患HCC的风险升高，这在很大程度上与慢性病毒性肝炎合并感染相关。主动监测是高风险人群HCC的标准诊疗手段，但针对HIV感染者开展该监测的实施效果和前瞻性数据十分有限，在撒哈拉以南非洲地区更是如此。本研究对比了乌干达三级医院中高风险HIV感染者接受HCC主动监测（AS）的结局与常规检出的HCC病例情况。

 

研究方法

 

本研究对345例存在显著肝纤维化（肝硬度＞8千帕）或慢性HBV/HCV合并感染的HIV感染者开展前瞻性队列研究。研究对象每6个月接受一次标准化肝脏超声、肝弹性成像和血清甲胎蛋白（AFP）检测，随访最长6年，排除入组时已确诊的HCC患者。

 

分析研究对象的临床、病毒学和治疗相关数据，并与650例经标准诊疗（SOC）确诊的HCC病例进行对比；该650例病例来自同一家医院开展的一项基于医院的病例对照研究，研究按年龄和性别进行频数匹配招募病例和对照者，其中包含108例HIV相关HCC病例。本研究的主要终点为早期HCC的检出（肿瘤直径＜3 cm）。

 

研究结果

 

345例纳入主动监测队列的HIV感染者中，272例（79.1%）合并HBV感染，29例（8.4%）合并HCV感染，73例（21.2%）存在显著肝纤维化；研究对象中位年龄42岁，男性占51%，抗逆转录病毒治疗中位疗程7年，96%的患者HIV核糖核酸载量＜1000拷贝/mL。

 

650例经标准诊疗确诊的HCC病例中，患者中位年龄45岁，男性占68%，108例（18%）合并HIV感染。在3142人年的随访中，44例研究对象出现肝脏病灶，其中7例被确诊为HCC，发病率为2.55/1000人年。

 

主动监测组确诊时的肿瘤中位直径为1.6 cm，而标准诊疗组为7.1 cm；主动监测组确诊的HCC中多灶性病变占33.3%，且均未出现血管侵犯。主动监测检出的HCC肿瘤体积更小、分期更早，女性患者占比更高（58% vs. 33%）。主动监测队列中的所有确诊病例均在接受有抗乙肝活性的ART，且HIV RNA得到抑制，而在对照的HIV阳性HCC病例中，仅43.3%的患者实现病毒抑制。主动监测组患者确诊HCC后的1年和5年存活率分别为85.7%和42.9%，而标准诊疗组分别为16.8%和14.3%。

 

研究结论

 

接受有效ART的HIV感染者发生HCC的情况并不常见，而规范化的HCC主动监测可实现肿瘤的早期检出并改善患者存活率。上述研究结果表明，将HCC主动监测纳入高风险HIV感染者的艾滋病诊疗管理中具有潜在获益。

 

专家点评

 

优点：

 

本研究是撒哈拉以南非洲地区针对HIV人群开展的前瞻性HCC主动筛查研究，具有重要区域代表性。纳入345例高危患者，随访6年，使用标准化超声+弹性成像+AFP筛查，发现肿瘤中位直径仅1.6 cm，远小于常规诊断组的7.1 cm，显示出筛查的显著优势。

 

临床意义：

 

研究证实，在资源有限地区，通过每6个月的主动筛查可显著提高HCC早期诊断率和生存率（5年生存率42.9% vs. 14.3%）。这为将HCC筛查纳入HIV慢病管理提供了有力证据，尤其在HBV共感染人群中具有推广价值。

 

不足：

 

HCC确诊例数较少（仅7例），限制了亚组分析和统计效能，部分结论（如5年生存率42.9%）基于极少数病例，需谨慎解读。筛查组与对照组的可比性未完全匹配（如性别、病毒抑制率差异），存在选择偏倚。此外，筛查方案在真实世界中的可操作性、成本效益等尚需进一步评估。

 

彭劼 教授

南方医科大学南方医院感染内科肝病中心副主任，疑难感染病中心主任，教授，主任医师

中华医学会第十二届感染病学会常委

中华医学会细菌感染与耐药防治分会常委

中华预防医学会感染性疾病防控分会常委

中国艾协HIV合并肝病专委会副主任委员

中国防痨协会结核与肝病分会副主任委员

广东省医学会第九届感染病分会主任委员

广东省精准医学应用学会感染病分会主任委员

主持国家自然科学基金2项、主持国家传染病重大专项课题2项。发表科研论文100余篇

获广东省科技进步一等奖3项，中华医学科技奖二等奖1项，军队医疗成果二等奖3项

 

夏牧晔

南方医科大学南方医院感染内科，医学博士，住院医师

参与国家级课题多项，以第一或共一作者在Alimentary Pharmacology & Therapeutics ，Front Cell Infect Microbiol等杂志发表SCI 7篇

 

来源：《感染医线》

 

声 明

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