编者按：2026年2月22-25日，第33届逆转录病毒和机会性感染大会（CROI 2026）在美国科罗拉多州丹佛市圆满召开。作为全球感染病领域的顶尖学术盛会，本届大会汇聚全球感染病领域专家分享HIV诊疗与机会性感染防控的前沿研究和临床经验。快速启动ART是国内外权威指南共识推荐的HIV治疗策略，其从传染源端快速抑制病毒、降低HIV传播风险是HIV防控的关键所在。但合并活动性机会性感染的晚期HIV感染者却因免疫重建炎症综合征（IRIS）发生风险，成为了开展快速启动策略中的“卡脖子”问题。本次CROI大会上公布了一项对比ART不同启动策略的随机对照试验48周研究结果^[1]，表明快速启动ART并未增加IRIS发生风险，破解了合并机会性感染的晚期HIV感染者无法快速启动ART的临床难题，为尽早开展ART，降低病毒传播风险提供了循证依据。

 

快速启动ART的临床实践困境

 

目前，“快速启动ART”理念已经被纳入国内外权威指南共识。2017年世界卫生组织（WHO）指南^[2]首次将HIV感染者的治疗阈值去除，正式提出“快速启动ART”概念，定义为确诊7天内启动ART，做好准备的感染者可在确诊当日启动ART。《中国艾滋病诊疗指南（2024版）》^[3]明确指出，所有HIV感染无论CD4+T淋巴细胞水平高低均建议尽早开始ART，以降低发病率和病死率，并预防HIV传播；有条件患者建议快速启动ART（确诊后7天内）或确诊当天启动ART。

 

尽管如此，对于合并机会性感染的晚期HIV感染者，ART的最佳启动时机仍是亟待解决的关键难题。立即启动ART（immediate ART）虽能阻止免疫缺陷病情进展，但传统做法建议在控制机会性感染后延迟启动，以降低免疫重建炎症综合征（IRIS）风险。

 

IRIS是HIV感染者启动ART治疗使机体免疫功能逐渐恢复，但同时也恢复了对机体内隐匿的结构完整的病原体及其代谢物的免疫反应，诱发过度免疫反应，从而导致了病情恶化甚至死亡。约10%-50%的感染者在ART治疗过程中出现IRIS，增加病死率^[4]。机会性感染是HIV感染者因免疫系统受损而易发生的感染，如肺孢子菌肺炎、隐球菌脑膜炎等。ART则被认为是艾滋病人群中机会性感染的保护性因素，相关研究显示，启动ART后CD4+T淋巴细胞计数较基线每增加50/µL，机会性感染风险就降低39%-68%^[5]。这也让临床陷入了治疗选择的矛盾：既需依托ART降低机会性感染风险，又担忧立即启动会升高IRIS发生概率。

 

从感染者获益角度考虑，“快速启动”策略拥有显著优势。例如，快启策略能简化诊疗流程，让感染者更早得到治疗，从而更快地抑制病毒载量。因此，对于合并机会性感染的HIV感染者，临床亦需要考虑“快启策略是否有效”，而且需要解决过去担忧的“快启策略是否会带来IRIS风险”的问题。

 

立即与延迟启动ART，疗效和安全性结果一致

 

为了探究快速启动ART（48小时内）与延迟启动ART（机会性感染得到控制后）的疗效与安全性，一项开放标签的随机对照试验，纳入经确诊的晚期HIV成人感染者，CD4+T淋巴细胞计数＜200个/μL，且合并活动性机会性感染，按CD4+T淋巴细胞计数分层后，以1:1的比例随机分为两组：立即治疗组（iART组）在入院48小时内启动ART（58例），常规治疗组（cART组）在机会性感染得到控制后（入院6-12天）启动治疗（56例）。主要研究终点为采用意向性治疗分析，评估感染者在48周时HIV RNA＜50拷贝/mL的比例。次要研究终点包括CD4+T淋巴细胞计数变化、IRIS的发生率及全因死亡率。

 

（1）立即启动与延迟启动ART，病毒学抑制率相似

 

入组感染者基线时均存在严重的免疫抑制，iART组CD4+T淋巴细胞计数中位数为29个/μL，cART组为35个/μL。48周时，两组感染者的主要终点病毒学抑制率无统计学差异，分别为69%和71%（RR=0.97，95%CI：0.76-1.23，P=0.77）。

 

（2）两组间细胞计数变化相近，安全性基本一致

 

CD4+T淋巴细胞计数的中位数提升幅度也相近，分别增加184个/μL和185个/μL（P=0.89）。关键的是，两组免疫重建炎症综合征的发生率无显著差异，分别为10%和13%（P=0.72），这一结果直接反驳了“延迟治疗更安全”这一主要安全性论据。

 

全因死亡率同样无组间差异，iART组为12%，常规治疗组为7%（P=0.37）。Kaplan-Meier曲线显示，48周研究期间两组感染者的病毒学抑制累积概率相似 （HR=1.11，95%CI：0.70-1.71，对数秩检验P=0.66）。

 

病毒学抑制（HIV RNA＜50拷贝/mL）的累积概率

 

写在最后

 

本次CROI公布的研究，在48周的观察期内，针对合并活动性机会性感染的住院晚期HIV感染者，立即启动ART在病毒学疗效、免疫功能恢复及IRIS发生风险方面，均非劣于传统的延迟启动治疗策略，且两组IRIS发生率无显著差异。这一高质量证据打破了临床长期以来的安全性质疑，为此类病情相对复杂的感染者采用“快速启动ART”提供了新的证据。

 

在明确了“快速启动”与“延迟启动”具有同等安全性及近期疗效的前提下，“快速启动”具有重要的公共卫生意义。尽管本研究在48周时显示两组的病毒学抑制率无差异，但“快速启动”策略能确保感染者从诊断伊始就立即治疗，从而更早地抑制病毒载量，最大程度地落实“治疗即预防”（U=U）策略，从根本上降低HIV传播风险。这正是国内外指南提倡的所有HIV感染者应尽早启动治疗的关键目的之一。

 

B/F/TAF作为口服简便的单片复合制剂，具有高效抑制病毒、高耐药屏障且安全性良好、治疗依从性高等药物优势，已被推荐用于快速启动ART。基于此，该研究也证明了B/F/TAF的快速启动ART策略，并不会增加IRIS的发生风险，为临床践行这一治疗方案提供了强有力的循证医学证据。

 

此次研究的成果，进一步完善了“快速启动ART”理念的临床应用边界，将该理念适用范围从普通HIV感染者延伸至合并机会性感染的晚期住院感染者群体，为国内外权威指南的临床实践落地提供了高质量的短期证据支持，让这一指南推荐的治疗策略在更广泛的HIV感染者群体中具备了实践依据。

 

从临床诊疗实践来看，该研究推动了晚期HIV感染者临床诊疗模式向“快速检测并治疗”的实质性转变，实现了简化此类感染者诊疗流程、缩短治疗启动时间的目标，从而达到更快地抑制病毒载量，降低HIV传播风险，同时保障治疗安全性与疗效，能让感染者依托ART尽早抑制病毒、恢复免疫功能，进而降低机会性感染复发风险，为全球范围内提升晚期HIV感染者的诊疗与管理水平提供了重要参考，助力推动HIV诊疗领域的进一步发展。

 

▌参考文献：

[1] Xavier A. Flores-Andrade, Amy B. Peralta-Prado, Andrea Cárdenas-Ortega, et al. Noninferiority of Immediate ART vs Conventional Start in Advanced HIV: 48-Week Trial Results. CROI 2026. Abstract 543.

[2] World Health Organization. Guidelines for managing advanced HIV disease and rapid initiation of antiretroviral therapy, July 2017[M]. Geneva: World Health Organization,2017:56.

[3] 中华医学会感染病学分会艾滋病学组,中国疾病预防控制中心. 中国艾滋病诊疗指南(2024版)[J]. 中华传染病杂志,2024,42(05)：257-284.

[4] 郭静, 沈银忠. 艾滋病患者隐球菌性脑膜炎相关免疫重建炎症综合征的研究进展 [J] . 中华传染病杂志, 2021, 39(6) : 371-374.

[5] 中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组. 艾滋病免疫功能重建不全者临床诊疗专家共识(2023版) [J] . 中华传染病杂志, 2024, 42(1) : 3-13.

 

来源：《感染医线》

 

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