编者按：近期，2026年拯救脓毒症运动（SSC）国际指南[1]发布更新。与既往版本一脉相承，指南延续了脓毒症救治的核心原则：早期给予恰当的抗菌治疗、联合液体复苏，是降低脓毒症或感染性休克患者死亡率最有效的初始干预措施。然而，在多重耐药（MDR）菌日益蔓延的当下，“恰当”二字的临床实践难度显著提升。2026 SSC指南指出，对所有脓毒症或感染性休克患者常规覆盖MDR病原体的抗感染方案并不可取，因为在不必要的情况下使用广谱抗生素可能带来耐药诱导、微生物群紊乱及抗生素相关不良事件等风险^[1]；但对于MDR感染高危患者，若初始抗感染治疗未能覆盖致病菌，则可能导致治疗失败和死亡率升高^[1]。如何在“尽早启动”与“精准覆盖”之间实现科学平衡，是当前脓毒症抗感染治疗的核心挑战之一。

 

2026版指南在MDR风险分层与抗感染决策上给出了更清晰的路径，明确了“哪些高危患者需要经验性覆盖MDR”，但在“具体选择什么抗菌药物来覆盖”这一关键问题上存在留白。本期将聚焦这一核心议题，围绕高风险MDR感染患者的识别标准，并结合欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）及美国感染病学会（IDSA）等国际权威指南的推荐，探讨在MDR感染威胁下，如何制定更优化、个体化的抗菌药物治疗方案，为临床实践提供循证依据和实操路径。

 

 

MDR风险分层：指南给出的决策框架

 

2026 SSC指南在抗感染治疗部分明确了初始覆盖MDR病原体差异化的决策逻辑，强调了治疗从“广谱经验覆盖”向“风险分层精准治疗”的转变。

 

指南指出，对于特定MDR病原体感染风险高的脓毒症或脓毒性休克成人患者，建议经验性抗感染方案覆盖该MDR病原体；而对于低风险患者，则建议初始抗感染治疗不覆盖该MDR病原体。这一分层决策框架包含以下关键维度：

 

1. 多重耐药病原体定义

 

MDR病原体是指对三类及以上抗菌药物类别均获得性非敏感的病原体，包括鲍曼不动杆菌、产超广谱 β- 内酰胺酶（ESBL）革兰氏阴性菌、耐碳青霉烯类肠杆菌目（CRE）、耐万古霉素肠球菌、多重耐药铜绿假单胞菌以及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。

 

2. 多重耐药病原体感染的患者相关危险因素

 

指南列出了4项核心危险因素，包括：

1）前一年存在该关注多重耐药病原体的定植；

2）前一年发生过该关注多重耐药病原体感染；

3）长期使用广谱抗生素；

4）以及在该多重耐药病原体高流行医疗机构内长期住院。

 

3.是否覆盖MDR的决策依据

 

对于脓毒症或感染性休克成年患者，在经验性治疗方案中是否纳入对特定关注的多重耐药（MDR）病原体具有活性的抗菌药物，其决策取决于以下 4 点：

1）患者感染由特定多重耐药病原体引起的可能性；

2）对特定多重耐药病原体不予经验性治疗所带来不良后果的风险；

3）在未感染该特定多重耐药病原体的患者中，采用覆盖该病原体的经验性治疗所带来不良后果的风险；

4）患者的疾病严重程度。

 

专家组认为，对所有脓毒症或感染性休克成年患者常规覆盖多重耐药病原体的抗感染方案并不可取，经验性覆盖多重耐药病原体的获益与不良后果之间的平衡随诊疗场景及患者相关特征而异，仅对于特定MDR感染高危人群，可以考虑给予覆盖该MDR病原体的经验性抗感染方案。

 

那么，在临床实践中，哪些场景需要启动经验性MDR覆盖？根据指南列出的危险因素，当患者存在以下情况时，MDR感染风险显著升高：①前一年存在MDR病原体定植或感染史；②近期长期使用广谱抗生素；③在MDR高流行医疗机构内长期住院^[1]。

 

对于此类高危患者，经验性抗感染方案需要覆盖的可能病原体包括：产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌目细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌（CRE）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）、碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）等革兰氏阴性菌，以及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。其中，革兰氏阴性菌（GNB）感染在临床实践中更为常见，多重耐药革兰氏阴性菌（MDR-GNB）感染在耐药菌疾病负担中占据主要地位^[2]。在ICU中，GNB在所有记录在案的感染中占比超过三分之二，相关住院死亡率达33%，在医院获得性感染和ICU获得性感染患者中这一比例更高^[3]。同时，由于耐药机制复杂、新型药物可及性低，治疗选择相对有限。2026 SSC指南虽明确了“需要覆盖”，但未进一步回答“用什么药来覆盖”。因此，临床医生需要结合其他权威指南的推荐，同时综合患者个体情况，形成分层、精准的治疗策略。

 

高风险患者的治疗选择：从经验性覆盖到精准靶向

 

针对MDR-GNB感染高风险的脓毒症患者，治疗策略可分为两个阶段：一是病原学结果明确前的经验性覆盖，二是根据耐药机制检测结果进行的精准靶向治疗。

 

1.经验性覆盖：基于酶型流行特征与药物抗菌谱的选择

 

在病原学及药敏结果回报前，临床医生可根据当地或本单位的耐药酶型流行特征，以及患者的个体风险因素，预判可能的耐药机制，依据不同抗菌药物的作用机制、抗菌谱及酶稳定性进而选择覆盖范围最匹配的药物。例如，在产KPC型碳青霉烯酶高流行地区，可优先考虑头孢他啶-阿维巴坦或美罗培南-法硼巴坦；在产金属β-内酰胺酶（MBL）高流行地区，则可优先考虑头孢德罗或头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南[4]，以实现早期、精准的抗感染覆盖。

 

头孢德罗作为新型铁载体头孢菌素，由头孢菌素部分和铁载体组成，铁载体与铁结合后，利用细菌的活性铁转运蛋白主动进入细菌细胞^[4]。进入周质间隙后，头孢德罗与青霉素结合蛋白（PBP）结合，抑制细菌细胞壁合成^[4]。头孢德罗对CRE、CRAB、DTR-PA等多种碳青霉烯耐药GNB均具有良好的体外抗菌活性[4]，在经验性覆盖阶段具有独特价值。

 

2.精准靶向治疗：综合考量后的指南指导用药

 

待微生物学培养及耐药基因检测结果明确后，临床医生需综合多方面因素进行决策：包括患者的病原体定植情况、所在医院或科室的流行病学数据、临床表现及感染源、疾病严重程度，以及既往抗生素暴露史等。指南是重要的参考依据，但最终的治疗方案应是个体化、综合判断的结果。以下结合ESCMID和IDSA等权威指南的推荐，梳理针对不同耐药菌及酶型的具体治疗选择^[4-5]。

 

目前临床可用的抗CRO革兰氏阴性菌药物主要包括多黏菌素类、替加环素、新型β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（如头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、头孢洛生-他唑巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦）以及新型铁载体头孢菌素头孢德罗。

 

产ESBL革兰阴性菌：

 

ESCMID指南：对于第三代头孢菌素耐药的肠杆菌目细菌（3GCephRE，主要包括产ESBL菌株）引起的血流感染和严重感染，推荐使用碳青霉烯类（美罗培南或亚胺培南）作为靶向治疗（强烈推荐，中等质量证据）；对于无脓毒性休克的3GCephRE血流感染，可使用厄他培南替代美罗培南或亚胺培南（条件性推荐，中等质量证据）；对于低风险、非严重感染，在抗生素管理考虑下，建议使用哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸或喹诺酮类药物（条件性推荐，中等质量证据/良好实践声明）^[5]。

 

IDSA指南：对于产ESBL肠杆菌目细菌引起的尿路外感染，推荐使用碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南-西司他丁或厄他培南）作为首选治疗；对于肾盂肾炎或复杂性尿路感染，若药敏证实敏感，TMP-SMX、环丙沙星或左氧氟沙星是优选方案；专家组建议，头孢他啶阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头孢洛生-他唑巴坦和头孢德罗应优先保留用于治疗由碳青霉烯耐药的病原体引起的感染^[4]。

 

碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌（CRE）

 

ESCMID指南：对于CRE引起的严重感染，建议使用美罗培南-法硼巴坦或头孢他啶-阿维巴坦（条件性推荐，中等/低质量证据）；对于产MBL和/或对其他所有抗生素耐药的CRE引起的严重感染，条件性推荐使用头孢德罗治疗（条件性推荐，低质量证据）；对头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦或头孢德罗敏感且使用该类药物治疗的 CRE 感染患者，不建议联合用药（强烈推荐，低质量证据）^[5]。

 

IDSA指南：对于CRE引起的肾盂肾炎或复杂性尿路感染，TMP-SMX、环丙沙星或左氧氟沙星是首选，头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦和头孢德罗也是首选方案；对于产KPC型CRE引起的尿路外感染，美罗培南-法硼巴坦、头孢他啶-阿维巴坦或亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦是首选，头孢德罗是替代选择；对于产NDM或其他MBL的CRE引起的尿路外感染，头孢德罗单药治疗与头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南均为首选；对于产OXA-48样酶的CRE引起的尿路外感染，推荐头孢他啶-阿维巴坦作为首选，头孢德罗作为替代选择^[4]。

 

碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌（CRPA/DTR-PA）

 

ESCMID指南：对于难治性CRPA引起的严重感染患者，若体外药敏提示敏感，建议使用头孢洛生-他唑巴坦治疗。对于亚胺培南-瑞来巴坦、头孢德罗和头孢他啶-阿维巴坦，目前证据尚不充分（条件性推荐，极低质量证据）。对于非严重或低风险的CRPA感染患者，在抗生素管理的前提下，我们认为根据个体情况和感染部位，从体外活性药物中选择老药进行治疗，是良好的临床实践（良好实践声明，专家意见）^[5]。

 

IDSA指南：对于DTR-PA引起的单纯性膀胱炎、肾盂肾炎或复杂性尿路感染，首选方案包括头孢洛生-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头孢德罗；对于尿路外感染，首选方案为头孢洛生-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦，头孢德罗为替代选择^[4]。

 

碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）

 

ESCMID指南：对于对舒巴坦敏感且患有医院获得性肺炎/呼吸机相关性肺炎的CRAB患者，建议使用氨苄西林-舒巴坦（条件性推荐，低质量证据）；对于对舒巴坦耐药的CRAB患者，若体外药敏提示敏感，可使用多黏菌素或高剂量替加环素。条件性推荐不使用头孢德罗治疗CRAB引起的感染（条件性推荐，低质量证据）^[5]。

 

IDSA指南：舒巴坦-度洛巴坦联合碳青霉烯类作为CRAB感染的首选方案，若无法采用上述方案，可采用高剂量氨苄西林-舒巴坦联合包括头孢德罗在内的至少一种其他药物作为替代方案；对于头孢德罗，IDSA专家组建议仅在CRAB感染对其他抗生素耐药或在患者对其他药物不耐受时使用，且应作为联合治疗的组成部分^[4]。

 

嗜麦芽窄食单胞菌（S. maltophilia）

 

嗜麦芽窄食单胞菌是一种固有耐药谱广泛的革兰阴性杆菌，其L1金属β-内酰胺酶和L2丝氨酸β-内酰胺酶使得大多数β-内酰胺类药物无效。IDSA指南指出，对于嗜麦芽窄食单胞菌感染，推荐以下两种方案之一：①联合使用以下药物中的两种：头孢德罗、米诺环素、TMP-SMX或左氧氟沙星；②头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南^[4]。

 

头孢德罗的临床证据与指南地位

 

在上述各类耐药革兰氏阴性菌的治疗推荐中，头孢德罗在产MBL型CRE感染、CRAB、DTR-PA和嗜麦芽窄食单胞菌感染等治疗选择有限的领域占据了重要位置。

 

在ESCMID指南中，头孢德罗被列为产MBL或对其他新型抗生素耐药的CRE感染的治疗选择（条件性推荐，低质量证据）^[5]。在IDSA指南中，头孢德罗的定位更为积极：作为产MBL型CRE感染的首选治疗之一（与头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南并列）；作为产KPC型和产OXA-48型CRE尿路外感染的替代选择；对于DTR-PA，在单纯性膀胱炎和肾盂肾炎/复杂性尿路感染中为首选方案之一，在尿路外感染中为替代选择；以及作为CRAB感染的备选治疗（仅在耐药或不耐受时使用，且需联合用药）^[4]。

 

上述推荐基于多项临床研究证据。在Ⅲ期随机对照试验CREDIBLE-CR中，头孢德罗展现出与最佳可用治疗方案（BAT）相当的临床疗效及微生物学疗效，安全性良好^[6]；在Ⅲ期随机对照试验APEKS-NP中，头孢德罗治疗医院获得性肺炎的疗效非劣效于大剂量延长输注美罗培南^[7]。此外，一项国际多中心真实世界研究（PROVE）^[8]显示，在226例革兰阴性菌血流感染患者中，55.3%在ICU治疗；（在已知碳青霉烯敏感性状态的199株分离株中，89.9%为碳青霉烯非敏感）总体临床治愈率为63.7%；其中，经验性治疗者的临床治愈率（72.0%）高于挽救治疗者（59.4%），且早期启动（培养后0-4天）者的临床结局优于延迟启动（≥5天）者。

 

综上，头孢德罗及新型β内酰胺酶复方制剂已逐渐成为碳青霉烯耐药革兰阴性菌（CR-GNB） 所致严重感染的重要选择。临床医生应结合患者具体情况、感染部位、当地耐药流行病学数据以及药物可及性，综合决策。

 

总结：从“原则”到“药物”，为患者赢得先机

 

2026 SSC指南的更新，明确了MDR风险分层的决策框架，回答了“哪些患者需要覆盖MDR”这一关键问题。然而，指南在“用什么药来覆盖”这一环节存在留白，这恰恰是临床实践中最为迫切的需求。通过整合ESCMID、IDSA等权威指南的具体药物推荐，临床医生可以在明确MDR高风险患者后，进一步根据病原体种类和耐药机制，选择精准的抗感染方案。新型抗菌药物的不断涌现，包括头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、头孢德罗等，为这一策略的落地提供了更多选择。对于每一位脓毒症患者而言，在正确的时间、针对正确的风险、选择正确的药物，或许就是生死之间的分水岭。

 

参考文献

[1]. Hallie C. Prescott et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026Critical Care Medicine (10.1097/CCM.0000000000007075) and Intensive Care Medicine (10.1007/s00134-026-08361-1)https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41869847/

[2]. Macesic N, Uhlemann A, Peleg A. Multidrug-resistant Gram-negative bacterial infections. The Lancet, 405, 257-272.

[3]. Tabah, Alexisa; Buetti, Barbier, Françoise; Timsit, Jean-Françoisd,f. Current opinion in management of septic shock due to Gram-negative bacteria Current Opinion in Infectious Diseases 34(6):p 718-727, December 2021. | DOI: 10.1097/QCO.0000000000000767IF: 4.0 Q1 IF: 4.0

[4]. Tamma PD, Heil EL, Justo JA, Mathers AJ, Satlin MJ, Bonomo RA. Infectious Diseases Society of America 2024 Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections. Clin Infect Dis. IF: 7.3Q12024 Aug 7:ciae403. doi: 10.1093/cid/ciae403.

[5]. Paul M, Carrara E, Retamar P, et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) guidelines for the treatment of infections caused by multidrug-resistantGram-negative bacilli (endorsed by European society of intensive caremedicine). Clin Microbiol Infect. 2021 Dec 16:S1198-743X(21)00679-0.doi: 10.1016/j.cmi.2021.11.025IF: 8.5 Q1 . Epub ahead of print. PMID: 34923128IF: 8.5 Q1 .

[6]. Bassetti M, Echols R, Matsunaga Y, et al. Efficacy and safety of cefiderocol or best available therapy for the treatment of serious infections caused by carbapenemresistant Gram-negative bacteria (CREDIBLE-CR): a randomised, open-label, multicentre, pathogen-focused, descriptive, phase 3 trial. Lancet Infect Dis 2021; 21:226–40.

[7]. Wunderink RG, Matsunaga Y, Ariyasu M, et al. Cefiderocol versus high-dose, extended-infusion meropenem for the treatment of Gram-negative nosocomial pneumonia (APEKS-NP): a randomised, double-blind, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Infect Dis 2021; 21:213–25.

[8]. Emily Drwiega, David W. Wareham,et al. Clinical Outcomes of Cefiderocol for Treatment of Bloodstream Infections Caused by Gram-Negative Bacteria: Subgroup Analysis of the PROVE Study.Poster 1352.IDWeek, October 19–22, 2025.

 

崔娜 教授

主任医师，教授，博士研究生导师

首都医科大学附属北京朝阳医院重症医学科常务副主任

北京医学会重症医学分会副主任委员

北京医师协会重症医学青年医师分会副会长

中国女医师协会重症医学专业委员会常委

主持国家自然科学基金、国家科技部重点研发专项子课题、北京市科委重大专项等13项国家、省部委和专项基金

作为第一作者或通信作者，在脓毒症相关领域发表论文近90篇，其中SCI论著60余篇，总影响因子>300

 

来源：《感染医线》

 

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