编者按：四月芳菲，只此青绿。2026年4月17日，第十一届全国艾滋病学术大会于山城重庆召开。在从“控制病毒”走向“全面健康管理”的时代背景下，HIV感染者的长期生存质量成为关注焦点。随着抗反转录病毒治疗（ART）的普及，心血管疾病与血脂异常等非艾滋病定义性疾病负担日益加重。吴昊教授在大会上系统阐述了HIV感染者血脂异常的发病机制、风险演变与精准干预路径，提出从“控病毒”到“护代谢”的临床转型策略。

 

01

后ART时代，HIV感染者血脂异常干预刻不容缓

 

抗反转录病毒治疗的出现，彻底改变了HIV感染者的命运。曾经，艾滋病意味着免疫系统的崩溃和生命的快速终结；而今天，在高收入国家，大多数HIV感染者的预期寿命已接近非感染普通人群^[1]。研究显示，一位20岁的HIV感染者在接受ART后，预期寿命从2000—2002年间的增加8年，逐步攀升至2010年的增加55年^[2]。这意味着，HIV感染者不仅可以活下来，还可以活得很久。

 

图1.（来源：An ambitious treatment target to help end the AIDS epidemic. 2014. P3）

 

然而，长期生存是一把“双刃剑”。随着生存期的延长，慢性非传染性疾病的负担开始浮出水面。代谢综合征、心脑血管疾病、终末期肝病、非艾滋病定义性癌症等，正在成为影响HIV感染者预后和生活质量的主要因素。这些非艾滋病定义性疾病（NAD）的发病率呈上升趋势，已成为后ART时代临床管理的新挑战^[3]。一项来自深圳的队列研究分析了8301名HIV感染者，心血管疾病的发病率高达362/10万人年，晚期肾病为270/10万人年，终末期肝病为213/10万人年，非艾滋病定义癌症为152/10万人年^[4]。另一项纳入35项队列研究的系统综述显示，HIV感染与总体心血管疾病风险升高38%显著相关，卒中风险升高90%，心肌梗死风险升高60%，心力衰竭风险升高71%，心脏骤停风险更是升高了158%^[5]。这些数据表明随着生存期延长、年龄增长，HIV感染者不仅要面对病毒本身的免疫系统损害，还要面临趋于增高的NAD风险，尤其是心血管疾病的负担。

 

美国的CDC数据进一步揭示了这一趋势的时间演变。从1999年到2018年，普通人群的心血管疾病死亡率从40.9%下降至30.6%，而HIV感染者的心血管死亡率却从1.9%上升至6.7%^[6]。中国的情况同样不容乐观。回顾性分析显示，2013年至2022年间，心脑血管疾病已超过呼吸系统疾病，成为我国HIV感染者非AIDS相关死亡的首要原因，其死亡率从16.3%上升至26.1%^[7]。

 

在这场“心血管危机”的背后，血脂异常可能是最重要的推手之一。传统ASCVD危险因素包括高血压、高胆固醇血症、肥胖、吸烟和糖尿病等。针对一般人群的研究显示，血脂异常是心血管事件发生的主要危险因素，胆固醇水平升高与全球超过50%的冠心病发病相关^[8]；LDL-C每下降1.0mmol/L，缺血性卒中风险降低21%^[9]。针对HIV感染者的调查研究则显示，接受ART后HIV感染者的血脂异常发生率高达79.3%^[10]，全国多中心调查显示总体患病率为75.5%，是普通人群的两倍，其中甘油三酯升高尤为突出，达到普通人群的三倍；高HIV RNA载量、特定ART方案、超重与肥胖、年龄增长以及启动ART的时间，均为血脂异常的影响因素^[11]。

 

图2.多种原因导致HIV/AIDS人群血脂异常（来源：讲者报告，P12）

 

导致HIV感染者血脂异常的原因十分复杂，除了上述临床特征以外，是否存在特定的分子学机制？2026 CROI大会报道的研究带来更深层次的提示。2000HIV研究发现，女性HIV感染者的心血管疾病风险更高，与血管性血友病因子（VWF）水平升高密切相关^[12]。POPPY研究则发现，白介素-6水平升高与心血管疾病负荷和SCORE2风险评分显著正相关，而白介素-10水平则呈负相关^[13]。这些发现提示，HIV感染引起的慢性炎症和免疫激活，是血脂代谢紊乱和心血管事件的重要生物学基础。

 

种种证据表明，后ART时代，HIV感染者的血脂异常干预已经刻不容缓。如果不加以控制，心血管疾病将成为影响这一群体长期生存质量的主要障碍。

 

02

HIV感染者血脂异常精准干预策略

 

面对日益严峻的血脂异常与心血管疾病负担，临床管理需要从“被动应对”走向“主动干预”。2023年，中华医学会热带病与寄生虫学分会艾滋病学组发布了《HIV/AIDS患者血脂综合管理中国专家共识》^[14]，并于2025年修订更新。这一共识的出台，填补了我国在该领域缺乏针对性指导文件的空白，为HIV感染者的血脂管理提供了系统化的行动框架。

 

共识首先强调了血脂综合管理的复杂性与重要性。HIV感染者的血脂异常并非单一因素所致，而是传统危险因素、HIV相关因素和ART相关因素三者交织的结果。HIV感染本身通过慢性炎症和免疫激活，释放大量细胞因子和免疫活性物质，导致血脂代谢紊乱。与此同时，特定ART药物的长期使用，可能诱导脂肪细胞应激反应，引发脂肪变性，进一步加重高甘油三酯血症和低高密度脂蛋白血症。遗传因素和继发性因素也在其中扮演角色。

 

基于这一认识，共识提出了血脂筛查的明确建议。所有HIV感染者，尤其是初诊计划启动ART者、因ASCVD入院者，应完善有无家族性高胆固醇或早发性心血管疾病史，并在治疗过程中每3至6个月检测一次血脂。这一建议被列为I类推荐、A级证据。

 

在调脂治疗的目标设定上，共识采取了相对严格的立场。长期队列研究显示，HIV感染者实际的ASCVD发生率明显高于预测值，而持续调脂治疗与死亡率降低相关。因此，共识提出以LDL-C 3.0 mmol/L作为关键阈值，并确立了“尽可能降低LDL-C，预防ASCVD”的治疗原则。与国外指南一致，这一简化路径有助于建立患者依从性和实施长期治疗。

 

△不同人群的调脂目标和治疗策略（图源：讲者报告，P20）

 

在ASCVD风险评估方面，由于目前尚无基于中国HIV感染人群数据的专属评估模型，共识采用《中国血脂管理指南（2023年）》^[15]的评估方案。第一步是识别ASCVD人群，区分高危和极高危患者；第二步是对不符合高危标准的人群，根据危险因素个数进行分层；第三步是对10年发病风险为中危的人群进行余生风险评估，以便早期干预中青年高危个体。

 

△ASCVD风险评估流程（来源：《中国血脂管理指南（2023年）》）

 

在具体的干预方式上，共识推荐了三大路径：健康教育与生活方式干预、调整ART方案、调脂类药物治疗，三者均为I类推荐、A级证据。

 

生活方式干预是血脂管理的基础，无论是否进行药物调脂治疗，都应贯穿始终。健康饮食、规律运动、戒烟、限酒、控制体重，这些看似基础的措施，在高危人群中往往能产生显著的预防收益。

 

调整ART方案则体现了HIV感染者血脂管理的特殊性。不同ART药物对血脂的影响差异显著：（1）含增效剂的蛋白酶抑制剂（PIs）如LPV/r对血脂影响明显，不推荐用于血脂异常的艾滋病患者；而ATV/r、DRV/r的影响相对较小。（2）整合酶抑制剂（INSTIs）的应用需结合患者自身情况（如体重），含有增效剂的EVG对血脂影响较明显。（3）非核苷酸反转录酶抑制剂/核苷酸反转录酶抑制剂（NNRTI/NRTI）中，新一代NNRTI药物DOR，NRTI药物中的TDF，对血脂影响较小。需要强调的是，ART方案的调整必须在病毒抑制且无耐药依据的前提下进行，同类药物转换是安全和有效的策略。EACS 2025指南也推荐这一转换策略^[16]。

 

RESPOND研究的最新分析[17]为ART方案转换提供了重要参考。研究发现，在经治HIV感染者中，换用INSTIs后的前两年，心血管疾病风险显著上升，校正后风险比为1.41至1.26；但随着时间的推移，风险逐渐回落。这一结果提示，在换用INSTIs时，需要在前两年加强对心血管风险的监测和干预。此外，也有研究提示在HIV感染者中，加用他汀类药物达标情况低于预期，更换ART方案更适用于长期血脂管理[18-19]。因此，《共识》推荐，对于合并低至中度 ASCVD 风险 HIV/AIDS 患者，应首选推荐改善生活方式以及更换对血脂影响较小的ART方案，6 月后未达标可考虑启动他汀类药物治疗（1 类推荐，证据等级A）。

 

调脂类药物治疗方面，尽管HIV感染者合并高脂血症应用他汀类药物治疗LDL-C达标率仍有待改善，且其治疗降低远期ASCVD的风险仍需更多研究支持，但《共识》仍推荐他汀类药物作为首选，并建议使用中等强度剂量，如阿托伐他汀10至20mg或瑞舒伐他汀5至10mg。这一推荐基于中国人群的代谢特点——大样本研究[20]显示，中国人群在相同剂量他汀治疗下可获得比欧洲人群更低的LDL-C水平，而大剂量并未带来更多获益。然而，现实中的挑战不容忽视。一项回顾性队列研究[21]显示，HIV感染者接受他汀治疗后，LDL-C达标率远低于预期，仅不到10%的患者降幅达到50%以上，依从性差是主要原因。相比之下，更换ART方案在长期血脂管理中表现出更优的持续性效果，与甘油三酯和总胆固醇的逐步下降相关，且与CD4计数增加相关。

 

对于他汀不耐受或治疗后仍无法达标的患者，共识建议考虑PCSK9抑制剂。在合并脑血管疾病、高尿酸血症等特殊情况下，应在生活方式管理基础上，权衡他汀类药物的风险与获益，并加强对颈动脉粥样斑块的筛查。

 

最终，共识基于血脂干预方式，构建了一个分层清晰、可操作的临床管理路径：低危患者以生活方式干预为主；中危患者在生活方式干预基础上，增加ART方案调整；高危和极高危患者则需要生活方式干预、ART方案调整和降脂治疗三者联合。这一路径既体现了分层管理的精准性，也兼顾了临床实施的可行性。

 

△不同层级HIV感染者的血脂管理路径（来源：讲者报告，P28）

 

从“控病毒”到“护代谢”，这不仅是一句口号，而是HIV感染者全生命周期健康管理的必然选择。当病毒被成功抑制，代谢的健康便成为决定生存质量的关键。通过科学的风险评估、合理的ART方案选择和有效的调脂治疗，我们有望让HIV感染者在获得长期生存的同时，也拥有高质量的生命。

 

参考文献

 

[1]Lucas S, et al. J Pathol. 2015;235(2):229-41.

[2]An ambitious treatment target to help end the AIDS epidemic. 2014

[3]中国艾滋病诊疗指南（2024版）中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组, 等. 中华传染病杂志2024,42(5):257-284.

[4]Liu J, et al. Emerg Microbes Infect. 2021 Dec;10(1):416-423.

[5]Luo Z, et al. BMJ Glob Health. 2026 Feb 17;11(2):e022324.

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[19]Mafumhe TF, et al. Clin Ther. 2024 Jun;46(6):e114-e124.

[20]Liu YQ, et al. J Geriatr Cardiol. 2021 Apr 28;18(4):261-270.

[21]Miao H, et al. Aging Dis. 2019 Apr 1;10(2):258-266.

 

吴昊 教授

首都医科大学附属北京佑安医院

主任医师

首都医科大学附属北京佑安医院、感染性疾病首席专家

主任医师、教授、博导、特贴专家

北京市科技领军人才、北京市高创领军人才

国家卫健委传染病重大专项艾滋病总体组专家

中国性病艾滋病协会学术委员会副主任委员

中国预防性病艾滋病基金会专家委员会副主任委员

 

来源：《感染医线》

 

声 明

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