编者按：对于具有显著AmpC β-内酰胺酶产生能力的肠杆菌目细菌（如阴沟肠杆菌复合群、产气克雷伯菌、弗氏柠檬酸杆菌）引起的感染，头孢吡肟和碳青霉烯类传统上被认为优于哌拉西林/他唑巴坦，主要担忧在于后者可能诱导耐药产生。然而，美国匹兹堡大学医学中心的一项大规模回顾性研究对此提出了挑战：在661例AmpC酶肠杆菌血流感染患者中，哌拉西林/他唑巴坦治疗组的30天死亡率（11%）和早期微生物学复发率（3%）与头孢吡肟组（14%和4%）无显著差异；治疗中耐药发生率总体仅为2%，各治疗组间无显著差异。这些数据提示，哌拉西林/他唑巴坦在AmpC酶肠杆菌血流感染中的应用价值可能需要重新评估。

 

AmpC β-内酰胺酶是肠杆菌目细菌产生的一类重要耐药酶，可水解青霉素、头孢菌素（头孢西丁、头孢曲松等）及β-内酰胺酶抑制剂复合制剂。阴沟肠杆菌复合群（Enterobacter cloacae complex）、产气克雷伯菌（Klebsiella aerogenes）和弗氏柠檬酸杆菌（Citrobacter freundii） 是临床上最常见的具有诱导型AmpC酶的病原体。

 

在治疗这类细菌引起的感染时，传统指南更推荐使用头孢吡肟或碳青霉烯类，而对哌拉西林/他唑巴坦（TZP）持谨慎态度，主要基于以下担忧：哌拉西林/他唑巴坦可能无法有效抑制AmpC酶的诱导产生，治疗过程中可能出现耐药突变，导致治疗失败。然而，支持这一观点的临床证据有限，且多来自小样本研究或体外实验。

 

为此，匹兹堡大学医学中心的研究团队开展了一项大规模回顾性、多中心研究，旨在比较不同治疗方案（头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类）对AmpC酶肠杆菌血流感染患者的疗效，并评估治疗中耐药的发生率。

 

研究纳入2017年至2025年间因阴沟肠杆菌复合群、产气克雷伯菌或弗氏柠檬酸杆菌血流感染住院的患者。排除标准包括：存活不足48小时、合并产碳青霉烯酶肠杆菌感染、以及合并其他耐药革兰阴性菌混合感染的患者。治疗中耐药定义为从基线起最低抑菌浓度（MIC）升高≥4倍。早期和晚期微生物学复发分别定义为30天和90天内出现复发感染。

 

共661例患者符合入组标准。中位年龄67岁（56-75岁），35%（233/661）为免疫抑制状态，中位Pitt菌血症评分为1分（0-3分）。

 

治疗方案分布：

• 头孢吡肟：46%（306/661）；
• 哌拉西林/他唑巴坦：18%（121/661）；
• 碳青霉烯类：16%（107/661）；
• 其他方案：20%（127/661）。

 

值得注意的是，接受碳青霉烯类治疗的患者更常伴有复杂性菌血症和延迟启动活性治疗的情况，提示该类患者基线病情更重。

 

总体的30天死亡率为13%（84/661），

 

碳青霉烯类组最高，达22%（24/107），其次为头孢吡肟组14%、哌拉西林/他唑巴坦组11%。

 

头孢吡肟 vs 哌拉西林/他唑巴坦比较分析：

 

尽管哌拉西林/他唑巴坦组患者的中位Pitt菌血症评分高于头孢吡肟组（提示病情更重），但两组的30天死亡率（11% vs 14%，P=0.457）、早期微生物学复发（3% vs 4%，P=0.771）均无显著差异。

 

治疗中耐药发生率：总体为2%（16/661），头孢吡肟组、哌拉西林/他唑巴坦组、碳青霉烯类组分别为2%（6/306）、2%（3/121）、5%（5/107）。各治疗组之间的治疗中耐药发生率无显著差异。碳青霉烯类组数值上略高，但该组患者基线病情更重、复杂性菌血症比例更高，可能存在混杂因素。

 

△采用确定性治疗方案治疗产AmpC酶肠杆菌目菌血症患者的临床特征

 

△头孢吡肟与哌拉西林-他唑巴坦的对比分析

 

△对确定性治疗或降阶梯治疗出现90天耐药性的患者情况描述

 

这项大规模的针对阴沟肠杆菌复合群、产气克雷伯菌和弗氏柠檬酸杆菌血流感染患者的研究表明：哌拉西林/他唑巴坦治疗AmpC酶肠杆菌血流感染的30天死亡率和早期微生物学复发率与头孢吡肟相当；各治疗方案的治疗中耐药发生率均较低（总体2%），哌拉西林/他唑巴坦组并未显示出更高的耐药选择风险。

 

这些发现挑战了传统观念，提示哌拉西林/他唑巴坦在AmpC酶肠杆菌感染中的应用可能被不必要地规避。研究团队指出，由于本研究为回顾性设计，存在固有的选择偏倚和未测量混杂因素（如不同治疗组的病情严重程度差异），因此需要进一步开展校正后的分析，以及前瞻性研究来验证这些发现。

 

如果未来研究证实哌拉西林/他唑巴坦在AmpC酶肠杆菌感染中的非劣效性，将有助于减少碳青霉烯类抗生素的使用，对延缓碳青霉烯耐药的产生具有重要意义。

 

▌参考文献：

[1] Jawanda J, O'Donnell M, Shields R, et al. Clinical outcomes and treatment-emergent resistance of bloodstream infections due to AmpC β-lactamase-producing Enterobacterales. ESCMID Global 2026; O0718

 

来源：《感染医线》

 

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