编者按：随着抗逆转录病毒治疗（ART）的普及与优化，接受ART的HIV感染者的预期寿命已显著延长，艾滋病正逐渐转变为一种可管理的慢性疾病。然而，这也带来了新的挑战：HIV感染者正加速步入老龄化时代，且衰老年龄显著提前。与此同时，老年人群对HIV风险的认识和自我防护知识不足，导致其感染风险增加[1,2]。老龄化与HIV感染的叠加，使得慢性合并症成为当前HIV感染者面临的主要健康挑战。因此，构建一套综合管理策略对于提升HIV感染者的长期生活质量和健康结局至关重要。B/F/TAF凭借强效病毒抑制、良好耐受性与高依从性为这一复杂人群提供了有力的治疗武器，成为HIV感染者多病共存长期管理的基石。

 

HIV多病共存 老龄化叠加下的严峻现实与管理困局

 

HIV感染者合并症负担全面攀升

 

得益于ART的广泛普及和不断优化，接受ART的HIV感染者预期寿命显著延长，HIV感染者群体正逐渐步入老龄化时代^[1,2]。老年HIV感染者常见的慢性合并症包括心血管疾病、神经精神疾病、糖尿病、肥胖以及慢性肝肾疾病等^[3-5]。模型预测显示，非传染性慢病（NCDs）在未来将成为HIV感染者的主要健康挑战。例如，预计到2030年，荷兰84%接受ART的HIV感染者将患有至少一种NCDs，远高于2010年的29%；同时患有≥3种NCDs的患者比例预计可达28%[6]。美国PEARL模型预测，到2030年，美国接受ART的HIV感染者患多重慢病（≥2种慢性合并症）的比例将高达70%^[4]。

 

在共感染方面，HIV与HBV、HCV具有相似的传播途径，包括血液传播、母婴传播和性传播，这使得三种病毒合并感染在全球范围内较为常见^[7-8]。数据显示，全球HIV感染者中约8.4%合并HBV感染，6.2%合并HCV感染^[9-10]。我国调研结果显示，HIV合并HBV感染的患病率为8.7%，合并HCV感染率达18.2%，三重感染（HIV/HBV/HCV）患病率为3.3%^[11]。

 

睡眠障碍是HIV患者的最常见症状之一，发生率可达20%~70%，且可发生在HIV感染的所有疾病阶段并持续存在^[12]。

 

多重共病交织，诊疗复杂度升级

 

艾滋病合并共病的管理绝非简单的“1+1”。首先，多种疾病共存意味着患者需要同时服用多种药物，药物-药物相互作用（DDI）的风险急剧上升。在整合酶抑制剂（INSTI）时代，尽管潜在DDIs发生率较以往降低，但仍然普遍存在。一项纳入1007例HIV感染者的横断面研究显示，50%患者合并至少一种非传染性慢病，18.7%存在多重用药；0.7%发生红色警示DDI，15.8%发生黄色警示DDI，且DDI的流行率随着非ART联合用药数量的增加而上升，当联合用药≥5种时，DDIs发生率可达41%^[13]。

 

（A）1007例接受ART的HIV感染者中，ART与合并用药间的DDI发生率；（B）按合并用药数量分层的DDI发生率

 

其次，部分抗病毒药物本身可能对某些合并症产生影响。例如，某些核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI，如ABC）与心肌梗死风险增加相关；TDF可能导致更大的骨密度损失；而某些蛋白酶抑制剂（PI）和非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）则可能与血脂异常有关^[14]。

 

再者，尽管合并感染HIV、HBV和HCV不会对ART的病毒学应答或免疫学应答产生显著影响，但在ART期间，三重感染患者出现HIV病毒学失败及全因死亡的比例更高^[15-17]。

 

此外，HIV感染者睡眠障碍可能与病毒本身、疾病进展或抗反转录病毒药物有关，同时也可显著影响感染者的生活质量、加重合并症进展。

 

策略升级 HIV合并共病的综合诊疗体系

 

面对多病共存的复杂局面，传统的单一疾病管理模式已难以为继，必须转向以患者为中心、多学科协作的综合管理策略。

 

以ART为核心，兼顾共病风险

 

选择ART方案时，必须将患者的慢性合并症风险纳入核心考量。例如在选择药物时需权衡其对心血管疾病、血脂、体重、骨密度及糖代谢的潜在影响。对于存在骨质疏松风险的患者，应优先选择对骨密度影响更小的药物^[14]。对于肥胖或糖尿病患者，除了传统治疗，GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）等不仅有助于体重管理，还能改善代谢指标，对心血管健康和整体代谢具有积极影响^[18-19]。

 

临床需要重视对HIV感染者的睡眠障碍进行评估和管理。13.0版EACS指南建议每2年进行1次评估，且在更换ART后也需要进行睡眠障碍的评估。每次评估的询问内容包括症状、病程、发作频率、生活质量、睡眠作息、诱发因素等^[20]。

 

代谢指标与药物相互作用双维度监测

 

对于常见的代谢性共病，管理目标是将主要指标控制在目标值以下，包括控制体重、血糖、血脂和加强血压管理。这需要感染科、内分泌科、心内科等多科室的协同。同时，必须高度关注DDI。在HIV感染者，尤其是老年多病共患人群中，联合用药普遍，DDI风险高。临床药师应介入，利用专业工具筛查潜在的DDI，特别是红色警示（高风险）和黄色警示（中等风险）的相互作用，例如抗酸药与INSTI合用、二甲双胍与某些INSTI合用等^[13]。优化用药方案，减少不必要的药物，是降低DDI风险的关键。

 

方案优选 B/F/TAF在共病管理中的综合优势

 

在众多抗病毒药物中，B/F/TAF作为指南推荐的二代INSTI复方单片制剂^[20-23]，因其独特的药理学特性和丰富的临床证据，在管理合并共病的HIV感染者中展现出显著优势。

 

卓越耐受性为长期治疗奠定安全基石

 

合并共病患者常需长期服药，药物的耐受性直接影响依从性和生活质量。B/F/TAF表现出良好的耐受性。多项头对头研究显示，B/F/TAF相较于其他方案，药物相关不良事件更少。例如，与DTG/ABC/3TC方案相比，B/F/TAF的任何药物相关不良事件（28% vs. 40%）和恶心发生率（6% vs. 17%）显著更低^[24]。与DTG+FTC/TAF方案相比，B/F/TAF的任何药物相关不良事件发生率也更低（20% vs. 28%）^[25]。

 

B/F/TAF较DTG方案，药物相关不良事件更少，耐受性更好

 

在代谢影响方面，B/F/TAF对骨密度的影响小于TDF^[26]，这对于合并骨质疏松风险的老年患者尤为重要。良好的耐受性意味着更少的停药风险、更高的患者满意度和更有利于长期共病管理。

 

对合并感染实现高效抑制

 

对于合并感染，ALLIANCE研究评估了B/F/TAF用于HIV与HBV合并感染初治患者的疗效和安全性。数据显示，B/F/TAF组和DTG+F/TDF组结果相似，96周的HIV病毒学抑制率分别为87%和88%，HBV病毒学抑制率分别为75%和70%。在随访的所有时间点，B/F/TAF组的HBsAg消失率和血清学转换率在数值上明显高于DTG+F/TDF组^[27]。

 

高依从性宽容度赋能长期治疗

 

B/F/TAF是每日一次的单片复方制剂，极大简化了服药方案。研究证实，从NNRTI或PI多片方案转换为B/F/TAF后，依从性＞95%的患者比例从68.2%显著提升至97.1%^[28]。与多片方案（MTR）相比，单片方案（STR）的治疗维持率显著更高^[29]。

 

更值得一提的是，B/F/TAF具有较高的“依从性宽容度”。研究分析显示，在不同依从性水平（高、中、低）下，接受B/F/TAF治疗的患者病毒学抑制率均能维持在97%以上的高水平，且组间无显著差异。相比之下，DTG+2 NRTIs方案在低依从性患者中的病毒抑制率（82%）显著低于高依从性组[30]。这一特性对于合并多种疾病、服药方案复杂、依从性管理困难的患者而言，提供了额外的治疗保障。

 

基于不同依从性水平的病毒学抑制率（HIV RNA＜50copies/mL）

 

小结

 

艾滋病多病共存的时代已经来临，慢性合并症的管理是当下及未来艾滋病诊疗工作的重点与难点。成功的综合管理策略需要从“以病毒为中心”转向“以患者为中心”，整合感染科、老年科、心内科、内分泌科、精神心理科、药学、护理及社会工作者等多学科力量，构建覆盖疾病筛查、精准用药、并发症防治、精神心理支持和社会关怀的全方位照护体系。在选择核心抗病毒治疗方案时，应优先考虑如B/F/TAF这类强效病毒抑制、良好耐受性、且能提升依从性宽容度的药物，为多病共管的长期成功奠定坚实基础。

 

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来源：《感染医线》

 

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