编者按：病毒学失败与低病毒血症所致的治疗应答不佳，显著增加HIV感染者耐药、疾病进展及住院死亡风险，是当前临床诊疗的重点与难点。依托高耐药屏障药物升级方案、强化全流程规范管理，是破局关键。B/F/TAF作为二代整合酶抑制剂（INSTI）单片复方制剂，在应答不佳人群中展现出强效病毒抑制，为HIV高质量诊疗提供可靠方案。

 

不容忽视的临床困局

应答不佳的流行现状与多重危害

 

2024版美国DHHS^[1]明确推荐，初治HIV感染者应优先使用二代INSTI等高耐药屏障抗病毒药物。但我国临床实践中，以非核苷逆转录酶抑制剂（NNRTI）为代表的免费药物仍是超100万感染者的选择^[2]，高耐药屏障药物（自费/医保）整体使用率偏低。

 

NNRTI虽有自身优势，但疗效数据显示，传统NNRTI方案（EFV/FTC/TDF）治疗96周的病毒学抑制率仅72.4%^[3]，远低于B/F/TAF、DTG+TAF/TDF+FTC/3TC等高耐药屏障方案，是导致应答不佳的重要诱因。

 

传统NNRTI方案治疗96周病毒学抑制率

 

权威指南明确^[1,4-6]，病毒学失败通常指持续治疗24周后，病毒载量仍高于200拷贝/mL。DHHS指南明确，低病毒血症指病毒载量可被检测到，但低于200拷贝/mL的状态^[1]。

 

两者在临床上均有一定比例，临床数据显示，病毒学失败（≥1000拷贝/mL）发生率达16%^[7]，低病毒血症（50-200拷贝/mL）发生率在国内部分队列中也超过20%^[8,9]。应答不佳会显著影响患者治疗信心，增加临床症状、严重疾病进展、住院率与死亡率，更是导致耐药的重要原因，这无疑增加了临床治疗难度^[10-13]。

 

中国疾控中心数据显示，我国抗病毒治疗后病毒学失败患者的耐药比例高达51.2%，其中NNRTI耐药率52.3%、核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）耐药率48.8%，3TC、TDF等常用药物耐药亦较为普遍^[10]。

 

低病毒血症患者的耐药风险同样突出。2021年中国江苏省的一项横断面研究显示，接受ART治疗的低病毒血症（HIV-1 RNA 50-1000拷贝/mL）患者耐药检出率达40.5%^[11]，且耐药会使患者病毒学抑制可能性降低71%，进一步增加病毒学失败风险^[12]。

 

与无耐药感染者相比，耐药患者出现临床症状、CDC分期2-3期的比例大幅提升，且既往12个月内的平均住院次数显著增加，疾病严重程度、临床症状发生率、住院率全面上升^[13]。

 

精准溯因与破局之道

应答不佳的成因解析与优化策略

 

（1）追根溯源：治疗应答不佳的原因

 

导致治疗应答不佳的原因多样，其中治疗依从性不佳与低耐药屏障药物使用是两大诱因。

 

依从性是抗病毒治疗成败的决定性因素，方案复杂、药丸负担重、药物不良反应等，均会导致患者依从性下降；患者年龄、种族等人口学特征，基线病毒载量、CD4+T淋巴细胞计数等疾病特征以及既往耐药史，也会影响治疗应答。此外，患者顾虑隐私、社会家庭因素也会导致服药依从性差。

 

NNRTI最常见耐药位点为K103N（65.5%），NRTI最常见耐药位点为M184V（81%）。K103N可导致依非韦伦（EFV）、奈韦拉平（NVP）交叉耐药；M184V可导致拉米夫定（3TC）、恩曲他滨（FTC）交叉耐药^[14]。这些耐药突变会显著限制后续治疗的选择，进一步凸显了在初始治疗或方案调整时选用高耐药屏障药物的重要性。

 

存在任何HIV耐药的患者中，各NNRTI相关突变的发生频率

 

存在任何HIV耐药的患者中，各NRTI相关突变的发生频率

 

（2）规范破局：指南共识引领优化管理策略

 

依据美国DHHS^[1]，病毒学失败的方案调整需遵循高耐药屏障、多活性药物原则。新方案需包含二代INSTI或增效蛋白酶抑制剂（PI/b）等高耐药屏障药物；至少更换2种具有完全抗病毒活性的抗病毒治疗药物，优先选择3种活性药物；一线NNRTI+2NRTIs方案失败后，可选二代INSTI+PI/b、DTG/BIC+2NRTIs（至少1种完全活性）、增效PI/b+2NRTIs等方案，具体结合耐药检测结果调整。

 

我国《HIV感染人群低病毒血症管理专家共识（2025版）》^[15]为低病毒血症制定了标准化管理流程。首先排除依从性、耐受性、药物相互作用（DDI）等问题，结合耐药检测结果调整方案。无耐药结果或阴性时，低耐药屏障方案患者建议直接更换为高耐药屏障药物，再监测病毒载量评估疗效。高耐药屏障方案（INSTI或PI/b）仍出现低病毒血症，排除上述因素后，调整方案或加药效果有限，多与来自感染细胞库的克隆扩增型感染细胞病毒复制相关，建议密切随访。

 

HIV感染人群低病毒血症管理策略流程图

 

在为应答不佳患者制定新方案时，需综合权衡。PI耐药屏障最高，但不良反应发生率高，长期毒副作用影响生活质量与依从性^[16]。我国二线免费ART方案如基于DTG或PI的方案均为多片方案^[4]，但有研究证实，与单片方案相比，多片方案不利于长期维持治疗^[17]。

 

攻疾利刃

B/F/TAF满足一线应答不佳人群的治疗需求

 

B/F/TAF作为二代INSTI单片复方制剂，是指南推荐的高耐药屏障一线药物，多项临床研究与真实世界数据证实，其可全面破解病毒学失败与低病毒血症的治疗困境，精准匹配应答不佳患者的核心需求。

 

（1）强效病毒学抑制，覆盖各类应答不佳人群

 

中国台湾单中心真实世界研究显示，病毒反弹（病载曾达到50拷贝/mL以下，之后至少一次反弹至1000拷贝/mL以上）患者转换B/F/TAF治疗48周，病毒学抑制率达82.5%；在32例存在NRTI或INSTI耐药相关突变的患者中，B/F/TAF的病毒学抑制率为93.8%（15/16），非劣于DTG的二线方案（13/16，[81.3%]）^[18]。

 

B/F/TAF治疗48周后病毒学抑制率非劣效于标准二线治疗方案

 

BICTARG研究亚组分析显示，存在M184V/I、M184V/I+TAM等耐药突变的病毒学失败患者，接受B/F/TAF治疗48周，病毒学抑制率达93%-97%^[19,20]。

 

西班牙多中心回顾性研究显示，持续低病毒血症患者转换B/F/TAF后，96周病毒学抑制率高达89%^[21]。

 

前瞻性BELAIR研究显示，持续性低病毒血症患者转换B/F/TAF治疗后，24个月病毒学抑制率高达92%，同时显著改善免疫指标^[22]。

 

B/F/TAF治疗持续性低病毒血症患者可实现高水平病毒学抑制，改善免疫指标

 

（2）优异耐受性，显著降低不良反应

 

我国真实世界研究显示，NNRTI或PI+NRTIs方案失败患者转换B/F/TAF后，药片负担下降87%、头晕发生率下降23%、恶心下降13%、失眠下降7%，高血脂、腹胀、贫血、肝损害等不良反应均显著减少^[23]。

 

多项随机双盲研究对比，B/F/TAF的药物相关不良事件发生率显著低于DTG+2NRTIs方案，头痛、恶心、腹泻等常见不良反应更轻微，患者耐受度更高^[24-26]。

 

B/F/TAF较DTG方案药物相关不良事件更少，耐受性更好

 

（3）高依从性与治疗宽容度，保障长期疗效

 

真实世界研究证实，B/F/TAF可显著提升HIV感染者治疗依从性。NNRTI/PI方案失败患者换用B/F/TAF治疗后1年，依从性＞95%的比例显著提升至97.1%^[23]。且相较于DTG单片/多片方案，B/F/TAF治疗6个月时，依从性≥80%和≥95%的患者比例均显著更高^[27]。

 

依从性按高（≥95%）、中（≥85%-＜95%）、低（＜85%）进行分层，144周数据显示，不同依从性水平下，B/F/TAF的病毒学抑制率均稳定在97%以上；而DTG+2NRTIs方案在依从性＜85%时，病毒学抑制率显著下降，凸显B/F/TAF对临床依从性波动的包容优势^[28]。

 

总结

 

我国HIV抗病毒治疗仍以NNRTI为代表的低耐药屏障免费方案为主，病毒学失败、低病毒血症引发的耐药、疾病进展、住院率升高等问题，成为临床管理的核心痛点。低耐药屏障药物使用与治疗依从性差是应答不佳的核心诱因，权威指南与专家共识均明确，需通过升级高耐药屏障方案优化病毒学失败与低病毒血症患者的治疗。

 

B/F/TAF凭借强效病毒抑制、高耐药屏障、优异耐受性、高依从性、强治疗宽容度的综合优势，成为一线治疗应答不佳人群的理想选择。其不仅能快速实现病毒学抑制、突破耐药困境，还能提升患者治疗体验与长期预后，为破解HIV抗病毒治疗应答不佳难题提供了关键的临床解决方案，助力我国HIV感染者实现长期稳定的疾病管理。

 

参考文献

 

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来源：《感染医线》

 

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