编者按：利什曼病是一种由利什曼原虫引起的虫媒传染病，其中内脏利什曼病（黑热病）是我国西部地区的重点防控疾病。该病临床表现复杂，常与多种发热伴脾大的疾病相混淆，早期识别和规范诊治面临挑战。在第四届感染病学术周上，西安交通大学第一附属医院感染科何英利教授在主题报告中，结合典型病例，阐述了利什曼病的流行病学特征、发病机制、临床表现、诊断要点及治疗方案，为临床医生提供了宝贵的实战经验。

 

01

概述

 

利什曼病由利士曼原虫感染引起，皮肤利什曼病最常见，内脏利什曼病（也称黑热病）是我国最严重的利什曼病类型，也是我国主要类型。多数患者感染后无症状。潜伏期为2周至3月，在白蛉叮咬处皮肤出现一瘙痒性小红斑，演变为丘疹，2周至6月内形成溃疡，2至15月内自愈，遗留瘢痕，获得终身免疫力，对其他原虫种类有交叉免疫。复发性、播散性、弥漫性三种特殊类型多数由巴西利什曼原虫感染引起，常造成口鼻、咽部黏膜和软腭损害，甚至累及上呼吸道，无法自愈且治疗十分困难。

 

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流行病学

 

依据感染利什曼原虫种属、传染源及传播媒介分类。我国主要流行于黄河以北的广大地区，发病率最高的3个省为新疆、甘肃、四川，陕西、山西、内蒙古也为流行区。随着卫生防疫工作开展，我国黑热病发病率显著降低。但21世纪以来，随着自然、生态和社会环境变化，黄土高原及其延伸带疫情回升，范围向周围扩散。

 

03

发病机制

 

白蛉叮咬后，前鞭毛体注入机体，被巨噬细胞吞噬后寄生、分裂、繁殖。单核-巨噬细胞大量增生，导致肝大、脾大及脾亢、淋巴结大、骨髓增生。浆细胞大量增生引起机体变态反应、免疫性溶血，出现白蛋白降低、球蛋白升高（白/球比例倒置），以及红细胞、白细胞、血小板三系细胞降低，临床表现为发热、肝脾淋巴结肿大、贫血等。

 

图1. 利什曼病发病机制（引自讲者会议幻灯）

 

发热特点方面，儿童黑热病患者全部有发热，陕西报道的23例儿童、新疆郭艳芳报道的26例儿童均有发热。成人不发热的黑热病约占10%，北京疾控何战英报道9/83无发热，陕西连建奇等报道4/46例无发热，甘肃杨国嵘报道2/19例无发热，四川吕晓菊等报道8/79例无发热。不发热原因包括间歇热、免疫功能低下（如HIV合并黑热病）等。

 

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临床表现

 

主要表现为贫血及营养不良，脾脏呈进行性增大，肝脏轻度至中度增大，淋巴结亦为轻度至中度肿大。病程晚期出现精神萎靡、心悸、气短、面色苍白等症状。

 

05

实验室检查

 

一般检查：血常规示全血细胞减低，贫血最常见（90%）；骨髓象可见白细胞毒性变、巨核细胞成熟障碍、缺铁性贫血；球蛋白显著增加，白蛋白减低，A/G可倒置，球蛋白沉淀试验阳性。

 

病原学检查：骨髓、淋巴结、脾脏穿刺液镜检或培养是最可靠的确诊方法。诊断价值排序为：脾脏（特异度及敏感度>90%）优于骨髓（敏感度53%-86%），优于淋巴结（敏感度53%-65%）。

 

特异性抗体检查：是诊断黑热病的重要方法，基于rK39抗原的快速检测应用最广泛。ELISA或免疫层析法检测针对rK39的IgG抗体，敏感度（97%-100%）和特异度（83%-85%）均较高，但不能鉴别治疗后疾病是否复发，在高度流行区不能区分现症者和无症状感染者。

 

抗原与分子生物学检测：乳胶凝集试验检测尿中原虫抗原特异性较好，但敏感度差异大（35.8%-100%），适合HIV感染者中应用。分子生物学检测可选择PCR，但供选择的成熟技术较少。近年来，二代测序等方法成功诊断骨髓或活组织检查未发现的病例，临床应用前景较好。

 

06

诊断要点

 

①流行病学史：黑热病流行区内的居民，或在流行区有生活工作史。

 

②临床表现：长期不规则发热，脾脏呈进行性肿大，肝脏轻度或中度肿大，白细胞计数降低，贫血，血小板减少或有鼻衄及齿龈出血等，有时可伴有淋巴结肿大。

 

③血清学检查：rK39抗体检查阳性（必须同时具有典型临床表现才能诊断，不能鉴别治疗后疾病是否复发，不能区分现症者和无症状感染者）

 

④病原学检查：在骨髓、脾或淋巴结等穿刺物涂片上查见利什曼原虫，或将穿刺物培养阳性；各种基于PCR的检测方法（敏感性和特异性近100%）

 

• 疑似病例（诊断要点①+②）
• 临床诊断病例（诊断要点①+②+③）
• 确诊病例（诊断要点①+②+④）

 

鉴别诊断

 

本病需要与其他长期发热、脾大、血细胞减低的疾病相鉴别。

 

07

治疗

 

利什曼原虫感染具有显著的临床异质性，难以找出一种普适的治疗方案。目前中国最常用的抗利什曼原虫药物是锑剂，然而锑剂的耐药现象国际上多有报道，且具有心脏毒性。两性霉素B在国际上被广泛推荐用于抗利什曼原虫的一线治疗。我国临床上也有应用两性霉素B治疗利什曼病的报道，但尚缺乏良好的队列研究。

 

一般治疗：卧床休息、加强营养支持，加强口腔卫生及护理，预防和治疗继发感染，纠正贫血、粒细胞缺乏等。

 

病原治疗：锑剂仍为我国首选药物。两性霉素B疗效肯定但不良反应大。脂质体两性霉素B（L-AmB）具有良好的疗效和低复发率，国际上作为一线治疗方案予以推荐，在锑剂耐药、免疫缺陷人群中表现出确切的疗效。WHO推荐的L-AmB方案为3-5mg/(kg·d），静脉注射，疗程共3-5天（累计剂量最高15mg/kg）或单剂10mg/kg输注。其他药物如戊烷脒、唑类抗真菌药、米替福新、巴龙霉素等，我国缺乏上述药物，临床实践中应用极少。

 

脾切除：巨脾或伴脾功亢进，或多种治疗无效时应考虑脾切除，术后再给予病原治疗，治疗1年后无复发者视为治愈。

 

08

预后与预防

 

利什曼病的预后取决于早期诊疗以及有无并发症。自采用葡萄糖酸锑钠以来，病死率减少，治愈率达95%以上，少数可复发。

 

疫苗接种是一种有吸引力且可行的替代方法，减毒活疫苗、灭活寄生虫疫苗、基于纯化的利什曼原虫片段的疫苗等均在研发中，目前尚未出现针对利什曼病的有效疫苗。室内喷洒防虫剂、使用含长效防虫剂的蚊帐可减少发病率。受感染的犬类难以通过治疗根除利什曼原虫，且检查并捕杀受感染犬不具有可操作性，故流行区内的犬可推广使用含杀虫剂的项圈。利什曼病具有自然疫源地，在人与自然环境中的传播途径和循环相当复杂，难以彻底根除。

 

小结

 

利什曼病（黑热病）的诊治需要临床医生仔细查体并高度重视流行病学史。其典型特征为长期不规则发热、进行性脾脏肿大及全血细胞减少。 临床上应充分利用rK39抗体快速检测和骨髓穿刺病原学检查以提高诊断率。治疗方面，锑剂仍为我国首选药物，而脂质体两性霉素B是国际推荐的一线方案，尤其适用于锑剂耐药或免疫缺陷患者。 该病为自然疫源性疾病，难以彻底根除，临床医生需保持警惕，做到早识别、早诊断、早治疗。

 

何英利 教授

西安交通大学第一附属医院

主任医师、教授、研究员、内科学博导、机械学博导

西安交通大学第一附属医院感染、肝病中心主任

国家重大传染病防治基地主任

国家传染病区域医疗中心主任

陕西省卫健委传染病创新平台主任

中华医学会细菌真菌感染耐药与防治分会委员

中国医院管理协会医院感染委员会常务委员

中国中西医结合学会传染病分会常务委员

长期从事“肝衰竭、干细胞、噬菌体”研究，主持国家自然科学基金5项，获“陕西省高等教学科技一等奖”（R1），陕西省科技一等奖（R3,R4）。

 

来源：《感染医线》

 

声 明

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