编者按：随着联合抗反转录病毒治疗（cART）的广泛普及，HIV感染者生存期显著延长，疾病负担逐渐从艾滋病相关疾病转向慢性非传染性并发症。由于HIV感染本身、长期抗病毒治疗及代谢紊乱的多重影响，人免疫缺陷病毒（HIV）合并代谢相关脂肪性肝病（MASLD）的发病机制、临床特征与管理策略均具有特殊性，而普通人群指南难以直接适用。2026年4月在重庆召开的第十一届艾滋病学术大会上，江苏省传染病医院/南京市第二医院魏洪霞教授对《中国成人HIV感染合并代谢相关脂肪性肝病管理专家共识（2025版）》进行系统解读，明确了定义分型、流行特征、风险评估、诊断流程、干预策略及随访规范，为临床规范化诊疗提供权威依据。本文依据共识内容与大会报告整理，全面呈现HIV合并MASLD全程管理要点，助力提升临床诊疗水平与患者长期预后。

 

—— 基于第十一届艾滋病学术大会魏洪霞教授报告

 

01 共识制定背景与疾病流行现状

 

截至 2024 年，全球约 4080 万 HIV 感染者的生存期因 cART 普及显著延长，但疾病谱发生深刻变化，非艾滋病定义性疾病成为长期健康主要负担，其中肝病危害尤为突出，已超越心血管疾病成为主要死因之一。与此同时，全球 MASLD 快速流行，我国成人患病率超 29.6%，已取代病毒性肝炎成为第一大慢性肝病，也随之成为 HIV 患者中最常见的慢性肝病，给临床诊疗带来新挑战^[1-4]。

 

HIV合并MASLD存在独特病理生理机制，免疫紊乱、慢性炎症、肠道微生态失调及cART相关代谢不良反应相互叠加，显著提高疾病进展风险。现有普通人群MASLD指南未充分考虑HIV感染者的治疗背景与免疫特点，临床实践缺乏统一标准，亟需针对性指导文件。为填补这一空白，《中国成人 HIV 感染合并代谢相关脂肪性肝病的管理专家共识（2025 版）》（以下简称共识）应运而生^[5]。

 

共识遵循GRADE证据分级系统，将证据质量分为高（A）、中（B）、低（C）三级，推荐强度分为强推荐（1）与弱推荐（2），围绕7个核心板块提出22条推荐意见（图1）。这份共识的核心目标非常清晰，就是要为临床医生建立一套标准化的诊疗方案，强调早期筛查、精准识别高危人群、个体化风险评估及多学科协作管理，以改善 HIV 患者长期健康状况，降低严重肝脏并发症风险。

 

图1 HIV感染人群合并代谢相关脂肪性肝病管理专家共识（2025）内容概览

 

02 临床分型与流行病学

 

2.1 术语与临床分型

 

脂肪性肝病（SLD）是以弥漫性脂肪肝或肝细胞大泡性脂肪变性为特征的异质性疾病。其中， MASLD（过去称NAFLD，流行病学调查数据显示超过95%的NAFLD患者也符合MASLD 诊断标准）指肝脂肪变性≥5%且合并至少1项代谢危险因素、同时排除其他明确病因，如酒精性肝病或药物、基因3型HCV感染、肝豆状核变性、营养不良等其他诱因所致脂肪肝。

 

MASLD疾病谱呈连续进展过程，分为代谢相关脂肪肝（MASL）、代谢相关脂肪性肝炎（MASH）、代谢相关脂肪性肝纤维化及代谢相关脂肪性肝硬化四型，分别对应仅肝细胞脂肪变性无明显炎症的疾病早期阶段、脂肪变性基础上出现小叶内炎症与肝细胞气球样变的疾病进展关键节点、肝组织出现明显纤维化的F2–F3期阶段，以及肝脏结构破坏假小叶形成并发症显著增多的疾病终末期。作为高度异质性疾病，其临床分型反映了疾病的进展过程，早期识别与干预可有效阻断甚至逆转病变，避免进入不可逆阶段。

 

2.2 流行病学

 

从流行病学数据来看，HIV感染者合并MASLD的问题已十分突出。荟萃分析结果显示，HIV人群中NAFLD的总体患病率达33.9%，其中显著肝纤维化的比例为12%；在活检确诊的病例中，NASH占比高达48.7%，纤维化（≥F2）比例也达到23.3%，提示疾病进展风险不容忽视^[6-7]。

 

放眼全球，不同地区的患病率差异明显，美国HIV人群脂肪肝患病率约为50%，其中NALFD占90%；欧洲地区NALFD患病率更是高达67%，中低收入国家也达到了28.4%。国内数据同样不容乐观，上海地区HIV人群MASLD患病率为34.9%，北京协和的研究队列患病率超过50%，南京初诊人群的患病率也达到了29.8%。基于这些数据，共识给出了推荐意见：MASLD是HIV/AIDS患者常见的慢性进展性肝病，应加强筛查和防治（B1）。

 

03 风险因素及预后特点

 

3.1 核心发病机制

 

胰岛素抵抗是MASLD发生的始动因素，导致肝脏脂质代谢紊乱、甘油三酯异常沉积。HIV相关慢性免疫激活、线粒体功能损伤、代谢综合征、肥胖等因素可进一步加重胰岛素抵抗[8]。遗传因素（如PNPLA3基因变异）、血脂异常、肝脏脂质流入与新生脂肪生成增加、肠道微生态失调、肠道通透性升高、内毒素与促炎因子释放等多条通路相互作用，共同推动脂肪变性、炎症、纤维化逐级进展。

 

3.2 双重风险因素体系

 

HIV合并MASLD风险由传统代谢因素与cART相关因素共同构成。传统代谢危险因素包括超重/肥胖（BMI≥24.0kg/m²）、中心性肥胖、2型糖尿病、代谢综合征、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症、高血压及转氨酶持续升高等。

 

cART相关危险因素包括整合酶抑制剂（INSTIs）如多替拉韦、比克替拉韦相关体质量增加风险；替诺福韦艾拉酚胺（TAF）较替诺福韦酯（TDF）更易引起体质量增长；蛋白酶抑制剂（PIs）相关血脂异常与脂肪沉积；第一代非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）如依非韦伦相关肝损伤与代谢紊乱等。

 

共识推荐 HIV/AIDS 患者合并 MASLD 的风险评估需同时关注肥胖、T2DM、代谢综合征组分等传统代谢因素和 cART 相关因素（B1）。HIV/AIDS 患者合并肥胖、T2DM、代谢综合征组分、转氨酶增高等高风险因素，需筛查MASLD（B1）。

 

3.3 预后特点

 

MASLD并非局限于肝脏的病变，而是全身性代谢疾病，与多器官并发症密切相关。HIV合并MASLD可显著升高非致死性心血管疾病、冠心病、心力衰竭、慢性肾病、2型糖尿病、糖尿病神经病变、阻塞性睡眠呼吸暂停及肝外恶性肿瘤风险^[2-3]。

 

在肝脏结局方面，合并MASH与进展性纤维化时，肝脏相关死亡、失代偿、肝细胞癌（HCC）及肝移植风险急剧上升。数据显示，MASLD可使全因死亡率、心脏死因死亡率、肝外癌症死亡率及肝脏相关死亡率显著上升，进展为MASH后肝脏相关死亡率进一步升高^[3]。

 

共识推荐HIV/AIDS 患者合并 MASLD 时，需要同时监测肝脏相关并发症（如进展性肝纤维化、肝硬化和肝细胞癌）以及代谢相关并发症（如 T2DM、心血管疾病 、以及慢性肾脏疾病等）的发生发展情况（C1）。

 

04 诊断与评估体系

 

4.1 诊断标准

 

推荐意见指出，MASLD诊断需同时满足三项标准：第一，肝脏脂肪变性≥5%，可通过影像学（超声、CAP/UAP、MRI-PDFF）或肝活检证实；第二，存在至少1项心血管代谢危险因素（超重/肥胖、糖尿病前期/2型糖尿病、血脂异常、高血压）；第三，排除过量饮酒、基因3型HCV感染、肝豆状核变性、营养不良、药物性脂肪重分布等其他病因。

 

肝活检为诊断金标准，但临床以无创评估为主。

 

4.2 肝脂肪变性无创评估

 

超声显像是影像学诊断脂肪肝的首选方法（Bl）。超声检查普及度高、成本低，但对轻度脂肪变性敏感性有限。基于瞬时弹性成像（TE）的受控衰减参数（CAP）与超声衰减参数（UAP）可定量评估脂肪变性，诊断轻、中、重度脂肪变性具有明确界值，可连续监测。磁共振质子密度脂肪分数（MRI-PDFF）敏感性最高，但成本高、可及性较低，多用于疑难病例。

 

4.3 肝纤维化无创评估与联合策略

 

常用无创纤维化指标包括FIB-4评分、NAFLD纤维化评分（NFS）、AST/血小板比值指数（APRI）等。FIB-4＜1.3为低风险，1.3~2.67为中风险，＞2.67为高风险。肝脏硬度检测（LSM）应用最广泛，LSM＜8.0 kPa可基本排除进展性纤维化。共识推荐采用FIB-4初筛，高风险或结果存疑时使用TE进一步评估；FIB-4＞2.67或LSM≥8.0kPa患者需感染科与肝病科共同管理，实现风险分层与精准诊疗。

 

所有HIV感染者在cART启动前及治疗期间均应定期筛查MASLD，合并肥胖、2型糖尿病、代谢综合征、转氨酶持续升高者为重点筛查对象，提高早期检出率。

 

05 综合治疗管理

 

对于 HIV 合并 MASLD 患者，共识提出了以多靶点干预为核心的理想治疗方案，该方案包含三大支柱。生活方式干预作为治疗的基石，以饮食结构调整、体重控制及科学运动方案为核心。药物治疗旨在改善肝脏脂肪沉积与损伤，同时兼顾改善代谢紊乱的药物，以及优化 cART 方案的代谢安全性。多学科协作强调感染科、肝病科、内分泌科、心血管内科、营养科及临床药学等多学科团队协同管理。

 

5.1 基础干预：生活方式优化

 

作为治疗的核心基石，综合生活方式干预主要从饮食、运动和行为三方面开展。

 

饮食调整：推荐优先采用地中海饮食模式，同时采用低碳水化合物与低脂饮食，辅以能量限制（每日减少 500~1000 kcal）和时间限制饮食（间歇性禁食），严格限制超加工食品（如高糖、高脂食品）及含糖饮料的摄入。

 

运动干预：建议尽可能增加体力活动，每周进行 150~200 分钟中等强度有氧运动，分 3~5 次完成；推荐阻力训练与有氧训练相结合的方式，同时强调久坐行为是独立风险因素，需避免长期久坐。

 

行为干预：应避免吸烟、饮酒、熬夜、不规律进食、夜间进餐等不良习惯；可适量饮用咖啡以降低进展期肝病及肝细胞癌风险，并借助心理咨询师、康复师和数字健康平台的协助，持续改善生活方式。

 

5.2 特异性治疗

 

目前MASH治疗药物仍有限。维生素E可改善肝脏生化与组织学指标，但长期使用风险需监测；奥贝胆酸可改善生化指标，但瘙痒不良反应明显；瑞司美替罗（Resmetirom）作为全球首个获批MASH靶向药物，在合并纤维化患者中具有应用前景。多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂、水飞蓟素等保肝药物可辅助用于肝损伤治疗。

 

合并症管理采用多学科协作（MDT）模式，由感染科、肝病科、内分泌科、心血管科、营养科共同参与。减重优先选择生活方式干预，效果不佳者可使用GLP-1RA或GIP/GLP-1双受体激动剂。降糖药物优先选择对肝脏获益明确的GLP-1RA、SGLT-2抑制剂、吡格列酮、二甲双胍等。符合手术指征的患者可评估代谢手术治疗肥胖与MASH。

 

对合并MASLD的HIV患者，优先选择代谢安全性更优的方案。避免使用具有明显肝毒性与代谢干扰的第一代核苷类反转录酶抑制剂、NNRTIs及PIs。对于合并 MASLD 的HIV患者，若经临床医师综合评估认为其肝脏疾病进展、心血管事件及代谢相关并发症风险较高时，可在充分权衡获益与风险的基础上，考虑转换为对体质量及代谢影响更为优化的 cART 方案。以 TDF 联合新一代 NNRTIs（如多拉韦林、艾诺韦林）为基础的方案可作为这类患者的潜在治疗选择，但其确切的临床获益仍需通过严格的随机对照研究进一步验证。调整后需要定期监测TDF 相关肾毒性和骨毒性。TAF与INSTIs相关体质量增加需重点关注，女性风险更高，治疗过程中需动态监测代谢指标。

 

5.3 疗效评估与长期随访

 

艾滋病合并MASLD患者的疗效评估与随访需围绕四大核心维度开展，监测体重及 BMI 评估代谢风险；定期检查肝功能、血脂及血糖水平以早期发现异常；关注脂肪变性、炎症情况及肝脏纤维化、并动态监测 FIB-4 评分和 LSM 评估肝病进展；持续监测 CD4+T 淋巴细胞计数及病毒载量确保病毒抑制，且启动 cART 后相关指标监测频率不因合并 MASLD 而调整。

 

随访中还需了解生活方式与体质量变化，监测肝外并发症。监测频率按病情分层：单纯脂肪肝每年 1 次全面评估，脂肪性肝炎或纤维化每 6~12 个月评估，肝硬化每 3~6 个月评估并筛查 HCC 与门脉高压，HIV 相关指标的监测频率保持不变，以实现对疾病进展的全面把控。

 

06 现存挑战与未来展望

 

当前HIV合并MASLD仍面临早期诊断困难、特异性标志物缺乏、有效治疗药物有限、长期依从性不佳、多学科协作不足等挑战。未来研究方向聚焦于新型生物标志物研发、无创诊断技术优化、靶向药物临床试验、个体化干预策略、数字健康工具应用及规范化管理模式推广。随着精准医学与多学科协作的推进，将逐步实现早期筛查、精准分层、综合干预，进一步降低肝病进展与代谢并发症，提高HIV感染者长期生存质量。

 

参考文献

 

[1] YEN DW, et al. Curr Opin HIV AIDS, 2022,17 (6):359-367.

[2] 代谢相关 (非酒精性) 脂肪性肝病防治指南 (2024 年版)[J]. 中华肝脏病杂志，2024,32 (5):418-434.

[3] EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE LIVER EASL,et al. J Hepatol,2024,81 (3):492-542.

[4] KANWAL F, et al. Hepatology,2024,79 (5):1212-1219.

[5]中国成人 HIV 感染合并代谢相关脂肪性肝病的管理专家共识（2025 版）

[6] KALLIGEROS M, et al. Clin Gastroenterol Hepatol,2023,21 (7):1708-1722.

[7] GAWRIEH S, et al. Hepatology,2023,78 (2):578-591.

[8] van Welzen BJ, A. et al. Infect Dis Ther,2019,8:33-50.

 

魏洪霞 教授

江苏省传染病医院/南京市第二医院

主任医师，副教授，硕士生导师（南京中医药大学和南京医科大学）

南京市第二医院（江苏省传染病医院）感染病科主任，艾滋病学科带头人

南京中医药大学第四临床医学院传染病教研室主任

国家卫健委艾滋病医疗专家组成员

中华医学会感染病分会艾滋病学组委员

中国性艾协艾滋病合并代谢性疾病专委会副主任委员

中国性艾协艾滋病与机会性感染专业委员会副主任委员

中华中医药学会防治艾滋病分会常务委员

中国性艾协艾滋病诊疗质量控制管理专委会常务委员

中国性艾协HIV合并肝病专委会常务委员

江苏省预防医学会艾滋病综合防治专业委员会抗病毒治疗质量控制学组组长

江苏省医学会 细菌感染与耐药防治分会委员

江苏省感染性疾病专业质控中心秘书

南京市传染病质量控制中心艾滋病质控组组长

《中国性病艾滋病杂志》 <<AIDS（中文版）>> <<CID（中文版）>>编委

 

来源：《感染医线》

 

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