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从指南到临床：陈曼、刘红梅、许莹教授共论依拉环素在CRE、CRAB及腹腔感染中的治疗地位
感染医线 发表时间：2026/6/10 11:37:14
编者按：随着抗生素耐药（AMR）问题在全球范围内日益严峻，临床对新型多重耐药菌感染药物的需求日益迫切。依拉环素作为新一代氟环素类抗菌药物，凭借其广谱抗菌活性与良好的安全性，近年来在多项国际与国内指南中获得明确推荐。2024年，美国传染病学会（IDSA）《耐药革兰氏阴性菌感染治疗指南》、美国外科感染学会（SIS）《腹腔感染管理指南》以及中华医学会《肾脏移植多重耐药细菌感染临床诊疗指南》相继更新，进一步明确了依拉环素在CRE、CRAB及复杂腹腔感染中的治疗地位。为全面了解其在各类感染中的治疗定位与临床价值，本期我们特邀山东第一医科大学附属省立医院陈曼教授、河南省人民医院刘红梅教授、南京鼓楼医院许莹教授，结合2024年最新指南更新，对依拉环素的推荐情况、比较优势及临床应用策略进行系统解读。
主要内容
抗生素耐药（AMR）感染是一个全球性的危机，在2019年估计约有130万例死亡直接归因于AMR病原体[1]。根据美国疾病控制和预防中心（CDC）的《美国抗生素耐药性威胁报告》，2012年至2017年，AMR病原体在美国每年造成超过280万例感染和超过3.5万例死亡[2]，由此可见控制耐药菌传播迫在眉睫。指南是临床医生用药的重要参考依据，随着流行病学的变化和诊疗技术的发展，指南也要不断更新才能提供更科学的指导建议。2024年在感染领域有多个指南发布或更新，其中对新型抗菌药依拉环素也有更新推荐，为临床医生合理使用依拉环素提供了参考依据。
美国传染病学会（IDSA）致力于提供最新的抗生素耐药（AMR）感染治疗指南，在2024年发布了《耐药革兰氏阴性菌感染治疗指南》，重点关注由产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌目（ESBL-E）、产AmpC β-内酰胺酶肠杆菌目（AmpC-E）、碳青霉烯类耐药肠杆菌目（CRE）、难治性耐药铜绿假单胞菌（DTR铜绿
外科感染学会（SIS）于1992年、2002年、2010年和2017年发布了4版腹腔内感染（IAI）管理的循证指南，2024年SIS也对该指南进行了更新，推荐依拉环素用于腹腔感染的经验性抗菌治疗（1-A），而反对将替加环素用于低风险和高风险患者的经验性治疗（1-B）[4]。
△2024 IDSA、SIS指南对依拉环素的推荐
多重耐药（MDR） 细菌感染是肾脏移植受者术后的严重威胁，为更加合理地予以应对，中华医学会器官移植学分会牵头制定了《肾脏移植多重耐药细菌感染临床诊疗指南》，其中依拉环素被推荐用于对CRE、CRAB和SM的治疗[5]。此外，依拉环素也被推荐用于艰难梭菌感染的补救治疗[6]。
△中国肾脏移植多重耐药细菌感染临床诊疗指南对依拉环素的推荐
总之，基于依拉环素坚实的循证依据，多个指南已将其纳入耐药菌感染治疗的备选方案，为多种类型的耐药菌感染提供了新的治疗选择。
专家点评
山东第一医科大学附属省立医院
陈曼教授
依拉环素的指南推荐概况
依拉环素已被多部近年发布的权威指南纳入特定感染场景的推荐方案，包括2024年IDSA耐药革兰氏阴性菌感染治疗指南、美国外科感染学会（SIS）腹腔感染管理指南，以及国内移植和多重耐药感染的专家共识等。尤其在复杂腹腔感染（cIAI）以及多重耐药革兰氏阴性菌（MDR-GNB）相关感染（包括CRE、CRAB、嗜麦芽窄食单胞菌）中，依拉环素扮演着重要角色。
被纳入指南的依据与优势
依拉环素属于氟环素类抗菌药物，在构效关系上较替加环素更稳定。其对产ESBL菌株、部分CRE（尤其KPC/OXA-48型）、鲍曼不动杆菌（含CRAB）以及嗜麦芽窄食单胞菌具有良好的体外活性；同时对厌氧菌亦有效，天然覆盖肠源性混合感染的菌谱。其组织穿透性良好，腹腔及软组织浓度较为理想，契合腹腔感染的药效学需求。临床随机对照研究证实，依拉环素在成人cIAI中的疗效不劣于碳青霉烯类及其他对照药物，这也是其获得FDA和EMA批准适应证的循证基础。这些证据为IDSA 2024年AMR指南、SIS腹腔感染指南及国内共识将其纳入治疗选项或备选方案提供了依据。
指南定位的“应用场景”
复杂腹腔感染（cIAI）：依拉环素可作为一线或同等选择用于疑似或确诊多重耐药菌参与的腹腔感染，尤其当考虑产ESBL菌株或部分CRE参与且需要厌氧覆盖时（与β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂相比，依拉环素对厌氧菌的覆盖更为稳定）。
CRE/CRAB/嗜麦芽窄食单胞菌相关感染：在器官移植、术后感染、重症患者等高危人群中，多部指南将依拉环素列为首选或可选方案之一。对于CRAB，多个指南将四环素类（米诺环素、替加环素、依拉环素）作为方案组成部分，常与其他药物联合使用。
不能耐受或存在严重药物相互作用时的替代选择：依拉环素以肝脏代谢为主，药物相互作用相对较少，在多药联用的移植或重症患者中具有现实可行性。
用法与临床应用边界
剂量与给药：常用剂量为1 mg/kg，每12小时静脉滴注一次（按实际体重计算）。肝功能异常患者需进行评估调整。
优势部位：腹腔、软组织、混合菌感染（兼顾厌氧菌）；对尿路感染的适应证不足（既往复杂性尿路感染研究未获批），因此不作为尿路感染的首选药物。
菌血症与肺部感染：多部指南强调，在菌血症治疗中不宜单用依拉环素，应采用联合治疗方案，并以血药浓度及PK-PD合理性为依据；肺部感染需结合药代动力学分布特征与病原体敏感性审慎选用。
安全性：不良反应主要为胃肠道反应，总体耐受性较好；与强效CYP3A诱导剂（如利福平）合用可能降低药物暴露量，需规避或调整剂量。
抗菌药物管理（AMS）：依拉环素应在培养及药敏试验或快速分子诊断指导下使用，避免盲目扩大抗菌谱；对于CRE，需关注耐药机制（KPC/NDM/OXA-48）的差异，必要时与新型β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂或其他药物序贯或联合使用。
结论
依拉环素凭借其对多重耐药肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌与厌氧菌的综合覆盖能力、在腹腔组织的良好暴露水平以及随机对照试验证据，已在复杂腹腔感染与特定多重耐药感染治疗中被多个指南列入推荐或备选方案。临床应用中应把握“适应证、感染部位、耐药机制、联合策略”四个维度，充分发挥其在腹腔感染与移植/重症人群中的治疗价值，同时注意其在菌血症单药治疗及尿路感染等场景中的局限性，并将其纳入抗菌药物管理路径，实现精准用药。
河南省人民医院
刘红梅教授
严峻的AMR形势与指南更新的紧迫性
抗生素耐药已成为全球性的公共卫生危机。数据显示，2019年全球约有130万人的死亡直接归因于耐药病原体。在美国，AMR每年导致超过280万例感染和3.5万例死亡。这一严峻形势使得控制耐药菌传播、优化抗菌药物使用变得迫在眉睫。
临床指南是指导医生合理用药的重要依据。随着病原体流行病学的变迁和新药的不断涌现，指南也需要与时俱进。2024年，多部国际国内权威指南相继更新，其中对新型抗菌药依拉环素的推荐尤为值得关注。
指南解读：依拉环素在多重耐药菌感染治疗中的推荐地位
综合来看，依拉环素已被多个指南纳入针对碳青霉烯类耐药革兰氏阴性菌治疗的备选或替代方案。
1. 2024年美国传染病学会（IDSA）耐药革兰氏阴性菌感染治疗指南
该指南是应对AMR的权威指导文件，其中明确：
对于CRE感染：推荐替加环素或依拉环素作为治疗不涉及血流或尿路感染的替代选择。指南特别指出，其活性与碳青霉烯酶的类型无关。
对于CRAB感染：指南指出依拉环素对CRAB的体外MIC值比替加环素更低（优2-8倍）。在米诺环素和替加环素无活性或无法耐受的情况下，可考虑使用依拉环素。
2. 2024年美国外科感染学会（SIS）腹腔感染管理指南更新
该指南对比了依拉环素和其同类药物替加环素，给出了截然不同的推荐强度：
强烈推荐（1-A级）：将依拉环素用于腹腔感染的经验性抗菌治疗。
强烈反对（1-B级）：将替加环素用于低风险和高风险患者的经验性治疗。
此外，指南还建议依拉环素用于高风险患者，因其具有更广谱的抗菌活性（2-C级）。这凸显了依拉环素在经验性治疗中的重要价值和相较于替加环素的优势地位。
3. 中华医学会《肾脏移植多重耐药细菌感染临床诊疗指南》
该指南结合中国国情和移植患者特殊性，对依拉环素的应用场景做出了具体指导：
对于CRE感染：在不涉及血流和尿路感染时，可将“多黏菌素类的联合方案，替加环素或依拉环素”作为替代选择。即使在头孢他啶-阿维巴坦耐药的情况下，仍可根据药敏结果选择依拉环素作为联合方案的组成部分。
对于CRAB感染：推荐在大剂量舒巴坦基础上，可考虑联合的药物中明确包括依拉环素。
对于嗜麦芽窄食单胞菌感染：建议从依拉环素、米诺环素、替加环素等药物中选择两种进行联合治疗。
4. 其他推荐
此外，文献也提及依拉环素被推荐用于艰难梭菌感染的补救治疗，这体现了其临床应用范围的广泛性。
总结与展望
综上所述，通过对2024年多项重要指南的解读，我们可以得出以下核心结论：
循证坚实，获多方推荐：基于坚实的体外药效学和临床循证医学证据，依拉环素已获得IDSA、SIS及中华医学会等多部权威指南的认可和推荐。
定位清晰，应用场景明确：其当前的主要定位是治疗CRE和CRAB引起的腹腔感染、皮肤软组织感染、骨髓炎和呼吸道感染等（除血流感染和尿路感染外）的重要替代或备选方案。
优势显现，潜力可期：特别是在腹腔感染的经验性治疗中，其推荐等级已超越替加环素，显示出更优的风险效益比。在肾脏移植等特殊人群的复杂感染中，也扮演了关键角色。
总之，依拉环素为我们应对日益严峻的耐药革兰氏阴性菌感染，特别是CRO感染，提供了新的、强有力的武器。希望今天的分享能帮助大家更好地理解指南精神，在未来临床工作中更加合理、规范地使用依拉环素，共同抗击耐药菌感染。
南京鼓楼医院
许莹教授
依拉环素在肾脏移植受者多重耐药细菌感染的临床应用推荐
依拉环素是一种新的全合成四环素衍生物，2018 年获批在美国上市，2023 年获批在中国上市。与替加环素相比，依拉环素体外抗菌活性更强，在肺组织中的浓度更高，不良事件如胃肠道不良反应的发生率更低。依拉环素在肾脏移植受者多重新耐药细菌感染的临床应用推荐如下：
1.CRE 感染，首选头孢他啶/阿维巴坦，怀疑产金属酶时，优选头孢他啶/阿维巴坦联合氨曲南。依拉环素联合方案可作为 CRE治疗的替代方案。与亚胺培南、头孢他啶、多黏菌素 B 等联用显示协同作用，无拮抗。
2.CRAB感染，推荐大剂量舒巴坦联合至少一种药物，依拉环素是可选的联合治疗方案之一。
3.嗜麦芽窄食单胞菌感染：建议选择两种药物联合治疗，依拉环素作为被推荐的联合用药方案之一。
因依拉环素血浆/尿路浓度低，不推荐用于血流感染和尿路感染；但在多重耐药菌引起的血流感染缺乏可靠的备选方案时，可考虑使用依拉环素联合其他药物治疗。
依拉环素的常规剂量为1 mg/kg 每日 1 次静脉给药，肾功能不全：无需调整剂量。重度肝损害（Child-Pugh C 级）：首日 2 mg/kg 分 2 次给药，维持量 1 mg/kg 每日 1 次。
综上所述，依拉环素是治疗多重耐药革兰氏阴性菌（尤其是 CRE 和 CRAB）的重要替代药物，适用于非血流/尿路感染，且在肺组织浓度高。但因上市时间短，需谨慎评估其安全性，并优先用于联合方案。肾功能不全者无需调整剂量，但重度肝损患者需减量使用。
参考文献
1.Antimicrobial Resistance C. Lancet 2022; 399:629–55.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Department of Health and Human Services, CDC, 2019
3.Tamma PD,et al. Clin Infect Dis. 2024 Aug 7:ciae403
4. Huston JM, et al. Surg Infect (Larchmt). 2024 Aug;25(6):419-435.
5.中华医学会器官移植学分会.中华器官移植杂志,2024，45(11) : 729-751.
6.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志. 2024,62(10):893-908
陈曼
山东第一医科大学附属省立医院
医学博士，主任医师，博士生导师，博士后合作导师
山东第一医科大学重症医学系秘书
泰山学者青年专家，齐鲁卫生与健康杰青人才
美国匹兹堡大学及西奈山医学院博士后
中国女医师协会重症医学分会委员
中国病理生理学会危重症医学专业委员会青年专家委员
中国医师协会重症医学医师分会青年工作组委员
山东省大数据研究会重症医学分会副主任委员兼秘书长
山东省医师协会重症医学医师分会常务委员
山东省医学会重症医学分会学术发展学组副组长
山东中西医结合学会第一届炎凝反应专业委员会副主任委员
山东省病理生理学会常务委员
刘红梅
河南省人民医院 呼吸与危重症医学科 呼吸ICU 主任医师
2007年博士毕业于华中科技大学同济医学院，在河南省人民医院工作至今。2014年-2015年多伦多总医院访问学者；2016年北京中日友好医院呼吸重症病区进修。研究方向呼吸重症、重症康复，呼吸衰竭疾病诊治，重症感染、机械通气、ECMO管理等相关技术。参加完成河南省卫生厅、科技厅课题8项，国内多中心临床研究多项，发表国家级核心论文30余篇。获河南省科技成果奖5项，参编8部临床专业著作。
社会任职：
河南省呼吸病学分会常委；呼吸重症学组 副组长
河南省康复医学会肺康复分会副主任委员，重症康复学组组长
河南研究型医院学会肺血管病专业委员会，副主任委员
河南研究型医院学会科普专业委员会，常委
中国研究型医院学会危重医学专业委员会，委员
中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会第二届委员会，委员
老年医学会呼吸分会危重症委员会，委员
河南省医院协会重症医学分会，常委
河南省医院协会抗菌药物合理应用管理分会，常委
中国康复医学会呼吸康复专业委员会危重症康复学组 委员
河南省微生物学会 理事
2023年河南省人民医院 “三八红旗手”医师称号，“行业作风建设先进个人”，河南省“优秀红十字医疗专家志愿者”。
2022年河南省人民医院第五届中国医师节荣获“中流砥柱”医师称号
2020年河南省新冠肺炎专家组成员，荣获“抗疫先锋”称号
2018年荣获河南省康复医学会“年度优秀医师”奖
中华实用诊断与治疗杂志编辑委员会 委员
Thorax中文版编委
许莹
南京鼓楼医院 重症医学科 主任医师
硕士研究生导师、医疗组组长
英国圣乔治医院访问学者
江苏省医师协会重症医学分会青年委员会委员兼秘书
江苏省重症医学分会重症循环学组委员
主持国家自然科学基金两项、发表SCI论文10余篇