编者按：病毒性肺炎是社区获得性肺炎的重要组成部分，其流行规律和临床特征日益受到关注。然而，病毒性肺炎是否需要使用抗菌药物、何时使用、如何使用，一直是临床实践中的难题。在“第四届抗微生物药物合理应用学术会议”上，中日友好医院呼吸与危重症医学科王一民教授在主题报告中，结合CAP-China肺炎研究平台的数据和典型病例，系统阐述了病毒性肺炎的临床特征、合并/继发细菌感染的流行病学、抗菌药物使用的决策依据以及分层管理策略，为临床医生提供了重要的实践指导。

 

01.

病毒性肺炎的流行病学与临床特征

 

21世纪以来，数次严重威胁人类健康的公共卫生事件均与呼吸道感染有关，且上述严重呼吸道传染病均由病毒引起。2003年新型冠状病毒、2009年新型甲型H1N1流感病毒、2013年高致病性H7N9禽流感病毒以及2020年全球应对COVID-19，都在不断提醒我们认识病毒性肺炎流行规律及临床特征的重要性。

 

我国成人病毒性肺炎流行状况研究显示，明确我国成人社区获得性肺炎（CAP）发病率为7.13/1000人年，预计全国CAP发病次数超过950万^[1]。另有研究显示，成人肺炎中病毒感染占39.2%，呼吸道常见病毒谱包括流感病毒、腺病毒、副流感病毒、鼻病毒等。值得注意的是，非流感病毒肺炎病死率与流感病毒肺炎相当^[2]。

 

《中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南》2016年版对不同类型肺炎提出指导，指出需特别关注病毒性肺炎。

 

表1. 指南指导初步识别不同类型肺炎

（引自讲者会议幻灯）

 

来自CAP-China肺炎研究网络的病毒性肺炎临床数据^[3]显示，患者年龄中位数为60（38-73）岁，心血管系统基础疾病最常见（34.0%）。入院时50.9%出现发热（发病时100%发热），90%以上伴有咳嗽，80%伴有咳痰，咯血仅为4.6%，伴有寒战和肌痛的比例分别为12.0%和21.3%。白细胞增高者仅20%，白细胞减低和淋巴细胞减少患者分别为13.7%和21.1%。贫血、血小板＜150×10^9/L、ALT＞40U/L和LDH＞250U/L患者比例分别为21.0%、22.0%、20.8%和27.5%。影像学方面，大都伴有磨玻璃影（76%），双肺弥漫磨玻璃影者为32.8%，45.3%患者亦伴有实变，仅4.5%患者出现胸腔积液。7.5%的患者收入ICU，4%的患者在住院过程中需要有创机械通气。病毒性肺炎患者总住院时间中位数为10（7-14）天，住ICU时间中位数为14.5（8.75-22.25）天，住院花费中位数为12038.8元。

 

02.

病毒性肺炎是否需要抗菌药物

 

病毒性肺炎共感染问题复杂

 

病毒性肺炎的共感染问题十分复杂，不同场景下是否使用抗菌药物差异巨大。重症CAP（鼻病毒、百日咳）混合感染现象值得关注。一例74岁女性患者，既往有陈旧结核病史，家中孙子曾有咳嗽表现。1周前出现发热，体温最高38.6℃，咳嗽，逐渐出现黄脓痰，阿奇霉素治疗3天未缓解，逐渐出现呼吸困难，经美平联合利奈唑胺联合莫西沙星治疗无改善。肺泡灌洗液NGS检出鼻病毒、巨细胞病毒、百日咳鲍特菌、洋葱伯克霍尔德菌，治疗改为舒普深、左氧氟沙星、SMZ、更昔洛韦。

 

流感合并细菌感染最常见病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌；宿主因素影响包括年龄、基础疾病、病情严重程度。影像学因素包括合并胸腔积液、快速进展、实变等^[4]。

 

一项荟萃分析显示，流感细菌合并感染的总患病率为20.3%。与流感单一感染相比，细菌合并感染增加了死亡风险（OR=2.55；95%CI=1.88-3.44）、ICU入院风险（OR=1.87；95%CI=1.04-3.38）和机械通气需求风险（OR=1.78；95%CI=1.26-2.51）^[5]。

 

门诊病毒性CAP是否需要抗菌药物：共病因素

 

目前缺乏流行病学研究纳入门诊患者并评估门诊CAP预后（病毒vs细菌）。不使用抗生素是否增加风险（病情加重与相关并发症进展）与使用抗生素是否增加风险（药物不良反应、细菌耐药率增加等）需要权衡。聚焦共病作为评判是否使用抗生素的相对推荐证据（低质量证据，有条件推荐）显示，慢性肺病、终末期肝病、终末期肾病、恶性肿瘤治疗中、心血管疾病患者可考虑使用抗生素（超过50%专家推荐）。

 

住院病毒性CAP是否需要抗菌药物：病原与病情

 

2019年美国胸科学会（ATS）与美国传染病学会（IDSA）联合发布了最新版成人社区获得性肺炎（CAP）诊断与治疗指南，其中建议：对具有CAP临床和放射学证据且在住院和门诊环境中流感检测呈阳性的成年人，初始治疗中应包括抗菌治疗（强推荐，低证据水平）^[6]。

 

因为继发性细菌感染在COVID-19患者中并不常见，美国国立卫生研究院COVID-19治疗指南中指出，没有其他指示的情况下，建议不要使用抗生素治疗经证实或怀疑的COVID-19。

 

新冠合并和继发细菌感染的危险因素包括需入住ICU、侵入性机械通气、使用糖皮质激素等。巴塞罗那某医院2020年2月至2021年2月进行的一项观察性队列研究，纳入符合新冠诊断标准住院48小时以上的成人患者1125名，所有患者均在住院48小时内留取样本且48小时内至少进行一次PCT检查。主要目的是明确新冠患者合并感染的发生率。次要目的包括，不同病原菌检出情况，PCT不同阈值对于识别合并感染的作用，识别合并感染独立危险因素。结果显示，入院时细菌合并感染的危险因素包括血氧饱和度低于94%（OR=2.47，95%CI=1.57-3.86）、铁蛋白水平低于338ng/ml（OR=2.63，95%CI=1.69-4.07）、PCT高于0.2ng/ml（OR=1.74，95%CI=1.11-2.72）^[7]。

 

美国一家医学中心进行的回顾性队列研究纳入2020年3月2日至2020年5月31日期间急诊科就诊确诊为SARS-CoV-2且住院超过24小时的成人患者3028例，继发感染的发生率为17%。多因素回归分析发现，需入住ICU（OR=4.140，95%CI=2.534-6.764）、侵入性机械通气（OR=6.044，95%CI=3.667-9.961）、使用糖皮质激素（OR=1.910，95%CI=1.419-2.571）与继发细菌感染独立相关^[8]。

 

意大利一项前瞻性观察性研究纳入2020年3月4日至4月30日期间连续入住比萨大学医院的COVID-19患者315名。多因素分析确定，CRE肠道定植（OR=16.03，95%CI=6.5-39.5，P<0.001）、有创机械通气（OR=5.6，95%CI=2.4-13.1，P<0.001）、使用免疫调节剂（托珠单抗或巴瑞替尼）（OR=5.09，95%CI=2.2-11.8，P<0.001）、入院时的CRP值>7 mg/dl（OR=3.59，95%CI=1.7-7.7，P=0.001）和使用哌拉西林/他唑巴坦（OR=2.85，95%CI=1.1-7.2，P=0.028）作为与医院获得性继发感染发展相关的独立预测因子^[9]。

 

中国一项COPD对重症新冠患者的影响研究表明，合并COPD的COVID-19重症患者生存率比未合并COPD的更差（P<0.001），合并COPD的新冠患者继发细菌感染的发生率更高^[10]。

 

一项回顾性分析纳入2020年3月1日至8月5日在格鲁吉亚东北部农村地区一家大型社区医院住院的COVID-19阳性成年患者1565例，其中59例（3.7%）发生了140个独立的医疗相关感染（HAIs）。多变量逻辑回归模型显示，HAIs）与需要血液透析的急性肾损伤（AKI）相关（OR=3.7，95%CI=1.1-12.8，P=0.04）^[11]。

 

病毒性肺炎抗菌药物使用的分层管理策略

 

从病情角度，住院病毒性肺炎患者初始使用抗生素是谨慎推荐的。不同病毒合并细菌差异较大，需要客观结合患者合并症病史、临床特征、影像学表现和实验室/微生物学结果的详细信息，反复评估抗生素停药指征，当停则停。

 

表2. 病毒性肺炎是否抗生素治疗——基于病情与共病分层

（引自讲者会议幻灯）

 

03.

重症病毒性肺炎合并与继发感染的处理

 

重症病毒性肺炎合并与继发感染的诊疗策略

 

重症病毒性肺炎合并与继发感染的发生率很高。1918年大流感中几乎所有的患者合并细菌感染；2009年甲流期间，住ICU重症流感患者中34%合并细菌感染；2013年H7N9禽流感中26%合并细菌感染。合并病原体种类丰富，包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌（MSSA、MRSA）、曲霉等^[12]。把握时机方面，流感后7天属于高危时期，不同时期可能病原不同。诊疗策略上，考虑有合并细菌感染，应该开始经验性应用β内酰胺类联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类抗生素；如考虑有真菌感染，应当早期完善BALF-GM及真菌培养^[13]。

 

流感后继发曲霉感染

 

2009年至2016年流感季节，一项研究纳入432例重症流感患者，其中315例为非免疫缺陷患者。结果显示，重症流感中侵袭性肺曲霉病（IPA）发病率为19%，伴有IPA的病死率为51%，而非IPA病死率为28%。该研究诊断IPA的方法包括BALF-GM、BALF真菌培养、血清GM、影像学典型表现等。重症流感中确诊的83例IPA患者中，80例接受BALF检查，50例（63%）曲霉培养阳性，67例BALF-GM阳性，20例血清GM阳性。

 

H7N9继发HAP和VAP的病原谱分布以革兰阴性杆菌占主要，同时不能忽略曲霉感染。

 

典型病例：52岁男性，主因“发热1周，咳嗽6天”入院，患者既往体健。1周前出现发热，最高39℃，咳嗽咳黄痰，逐渐加重并出现呼吸困难。查体发现SpO2 90%（未吸氧），双肺呼吸音粗，左肺可闻及湿性啰音。血常规示WBC 11.2×10^9/L，NE 91.1%，LY 5.1%。支气管镜BALF甲流核酸阳性，BALF-GM 1.26，真菌培养为烟曲霉，血清-GM 0.6。诊断为流感后曲霉菌感染（气道侵袭性IPA）。

 

流感后继发金黄色葡萄球菌感染

 

典型病例1：62岁女性，主因“咳嗽咳痰5天，发热2天”急诊入院，患者有高血压、糖尿病史。5天前受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色黏液痰，2天前出现发热，Tm 39.4℃，伴呼吸困难。急查血气示pH 7.068，pCO2 76.1mmHg，pO2 59.2mmHg，SaO2 86.8%，予气管插管接呼吸机辅助通气治疗。病原学检查：痰普通细菌涂片示G+球菌成对中等量，痰细菌培养为金黄色葡萄球菌（MSSA）；血培养为金黄色葡萄球菌（MSSA）；BALF病毒核酸为乙流阳性，BALF细菌培养为金黄色葡萄球菌（MSSA）。治疗采用奥司他韦联合阿莫西林克拉维酸钾。

 

典型病例2：43岁女性，因“发热伴咳嗽5天”入院。5天前发热，Tm 38℃，伴咽痛、咳嗽、胸闷、喘憋，咳血痰，先后2次行胸部CT显示逐渐进展，并出现呼吸困难加重。既往有高血压病史。血气（未吸氧）示pH 7.379，pCO2 31mmHg，pO2 56mmHg。血常规示WBC 9.2×109/L，Neu 97.4%。流感快速抗原检查甲型阳性，甲型流感核酸检测阳性（痰）。痰涂片示G+球（成对中等量，成链中等量），G-杆少量。痰培养为MRSA，SCCmec基因分型Ⅳ型。治疗采用奥司他韦抗病毒，万古霉素、利奈唑胺治疗MRSA及呼吸支持治疗。

 

流感合并金黄色葡萄球菌感染的流行病学显示，社区获得性金黄色葡萄球菌感染合并流感病毒感染显著增加死亡风险。美国CDC报道与流感后继发的感染中，金黄色葡萄球菌比肺炎链球菌更常见。我国CA-MRSA也常见于流感后，多见于快速出现的空洞性肺炎、胸腔积液，可出现白细胞减少及粒细胞缺乏。流感是CA-MRSA的危险因素。

 

04.

总结

 

病毒性肺炎早诊早治仍是关键，抗病毒治疗是核心。是否使用抗菌药物或抗真菌药物，取决于危险因素、病情严重程度和实验室证据，不要过度用药。重视重症病毒性肺炎，动态评估病原及宿主变化至关重要。基层医疗机构开展必要的呼吸道病原检测十分必要。

 

参考文献

[1]. Vaccine . 2020 ,38(52):8362-8370

[2]. Eur Respir J . 2019 ,54(2):1802406

[3. Zhou F, Wang YM, et al. Eur Respir J. June 2019, accepted

[4]. Open Forum Infect Dis. IF: 3.8Q12020 Feb 27;7(3):ofaa066. doi: 10.1093/ofid/ofaa066

[5]. J Glob Health. IF: 4.3Q12023 Jun 16:13:04063. doi: 10.7189/jogh.13.04063

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[9]. Falcone M, Tiseo G, Giordano C, et al. Predictors of hospital-acquired bacterial and fungal superinfections in COVID-19: a prospective observational study. J Antimicrob Chemother. 2021;76(4):1078-1084.

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[11]. Kumar G, Adams A, Hererra M, et al. Predictors and outcomes of healthcare-associated infections in COVID-19 patients. Int J Infect Dis. 2021;104:287-292.

[12]. Chertow DS, et al. JAMA. 2013, 309:275-282

[13]. Gao HN, et al. N Engl J Med. 2013, 368:2277-2285

[14]. Lancet Respir Med. IF: 32.8Q12018 Oct;6(10):782-792. doi: 10.1016/S2213-2600(18)30274-1. Epub 2018 Jul 31.

 

王一民 教授

中日友好医院（国家呼吸医学中心）呼吸与危重症医学科科主任助理

中华医学会呼吸病学分会（CTS）与美国胸科医师学院（ACCP）认证PCCM专科医师

中国医师协会呼吸医师分会青年委员会委员

中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会青委副主委

2020年北京市优秀医师，主要投身于呼吸系感染和新发突发呼吸道传染病临床诊治工作

 

来源：《感染医线》

 

声 明

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