编者按：炭疽是由炭疽芽孢杆菌引起的人畜共患急性传染病，皮肤炭疽占90%以上，但肺炭疽病情凶险、病死率高，按甲类传染病管理。我国西部地区畜牧业发达，炭疽散发病例时有发生，早期识别和规范处置至关重要。在第四届感染病学术周上，西安交通大学第一附属医院感染科何英利教授在主题报告中，结合典型病例，系统阐述了炭疽病的病原学、流行病学特征、临床表现（特别是皮肤炭疽的特征性焦痂）、诊断要点及治疗方案，为临床医生提供了重要的实战指导。

 

01

概述

 

炭疽是由炭疽芽孢杆菌引起的人畜共患急性传染病，主要通过接触病畜及其肉类、奶制品、毛皮，或吸入含有该菌的气溶胶或尘埃而罹患本病。临床主要表现为皮肤溃疡、焦痂与水肿，伴全身中毒症状，少数发生肺、肠和脑膜炭疽。

 

02

病原学

 

炭疽杆菌为革兰阳性粗大杆菌，长5-10μm，宽1-3μm，两端平切，排列如竹节，无鞭毛，不能运动。致病物质包括外毒素和荚膜。外毒素直接引起局部组织水肿、出血、坏死，并可引起全身毒血症状。荚膜使细菌更易于扩散至局部淋巴结，经淋巴管和血管扩散，引起局部淋巴结出血、坏死、水肿、败血症。

 

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流行病学

 

传染源主要为牛、马、羊、骆驼、猪、犬等染疫家畜，人与人传播尚未确定。传播途径主要通过接触受感染的动物和受污染的动物产品或直接接触炭疽芽孢而感染（尤其是病死的牲畜）。呼吸道传播可吸入带芽孢的气溶胶或粉尘，消化道传播可食入染菌的肉类、乳制品和骨粉引起肠炭疽。细菌可从三种途径侵入人体：从皮肤伤口进入引起皮肤炭疽（占90%以上），吸入肺部引起肺炭疽，从消化道进入引起肠炭疽。三种类型均可引起败血症和脑膜炎。

 

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流行病学史

 

发病前14天以内， 接触过疑似炭疽的病、死动物或其残骸；食用过疑似炭疽的病、死动物肉类或其制品，或吸入可疑炭疽芽胞杆菌污染的粉尘；从事与毛皮等畜产品密切接触、与炭疽芽胞杆菌研究使用相关的职业；在可能被炭疽芽胞污染的地区从事养殖、放牧、 耕耘或挖掘等活动。

 

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临床表现

 

潜伏期为1-3天，短者几小时，长者可达2周。皮肤炭疽占90%以上，中毒症状包括中度发热、头痛和不适。常见部位为面、颈、四肢等暴露部位。形态特点为斑疹或出血疹，次日变为疱疹，5-7天后坏死、破溃呈溃疡，有血性渗出物结成黑痂，伴周围水肿，局部疼痛、压痛不显著，1-2周后肿胀消退，黑痂脱落，肉芽组织愈合成瘢痕，引流区淋巴结肿大。

 

肺炭疽病初表现为流感样症状，2-4日后出现高热、呼吸困难、咯血、胸痛和出汗，血性痰，可突发气胸，伴有胸痛、胸腔积液、心包积液，胸片示支气管肺炎、胸水、纵隔增宽。肠炭疽表现为高热、剧烈腹痛、腹泻、呕血、黑便，并很快出现血性腹水。炭疽败血症和炭疽脑膜炎表现为高热寒战、感染性休克、DIC、出血、MOF、昏迷抽搐，最终死亡。

 

06

实验室检查

 

• 血常规示白细胞10-60×109/L，中性粒细胞增高。

• 细菌涂片检查伤口分泌物、痰、便、脑脊液直接涂片染色，可见粗大竹节状革兰阳性杆菌。

• 免疫学检查包括间接血凝实验、补体结合实验、ELISA法检测。

• PCR检测

• ASCOLI沉淀实验（用于检测皮毛与脏器是否有细菌）。

• 细菌培养可用血培养基，采用特殊染色法、荧光抗体染色法鉴定。

• 动物接种兔、豚鼠或小白鼠，24小时局部有典型的肿胀出血反应，48小时死亡，取组织培养。

 

07

鉴别诊断

 

需与皮肤感染及蜂窝织炎鉴别，后者局部疼痛明显，皮损处无焦痂及周围水肿，局部取材涂片及培养可得不同细菌。

 

还需与恙虫病鉴别，恙虫病患者有疫区暴露史，伴皮疹及肝脾肿大，白细胞正常，血清学检查外斐反应变形杆菌OXk凝集试验大于1:160，恙虫病的焦痂多在皮肤潮湿及较隐蔽处（如会阴、肛门、腋窝等处）。

 

08

治疗

 

治疗原则：严格隔离、对症治疗、积极抗菌。

 

隔离治疗要求严格隔离，疑似患者单间隔离或独立隔离病区，就地治疗，避免远距离转运。肺炭疽患者按照甲类呼吸道传染病管理。隔离期方面，皮肤炭疽患者隔离至创口痊愈、痂皮脱落；其他类型炭疽患者待症状消失、分泌物或排泄物间隔3-5天连续培养两次阴性后方可出院。炭疽患者的接触者在其没有发病之前没有传染力，不需要隔离。

 

一般治疗包括高热惊厥者予以退热及镇静药物，呕吐、腹泻、进食困难者适当补液维持水电解质平衡，出血、休克者给予止血、抗休克治疗，脑膜炎者给予降颅压治疗，中毒颈部水肿致呼吸困难者可气管插管或气管切开。

 

局部处理：皮损处切忌抚摸、挤压，以防感染扩散形成败血症、脑膜炎；禁忌外科切开引流，以防感染扩散。可用1:2000高锰酸钾液湿敷或2%过氧化氢液清洗，或抗生素软膏，创面用四环素软膏纱布片覆盖后包扎，患肢可予以固定和抬高。

 

皮肤炭疽（无并发症）的治疗：青霉素160万-320万U/日，分2-3次肌注，或口服氨苄西林或阿莫西林，疗程7-10天（或小于7天）。皮肤炭疽伴重度水肿者：青霉素400万U静脉给药每4-6小时一次，或青霉素联合环丙沙星/多西环素，酌情应用糖皮质激素1mg/(kg·d）（1-3天），疗程14天。

 

系统性炭疽（肺炭疽、喉炭疽、肠炭疽、败血症炭疽）的治疗：青霉素联合一个或两个其他敏感抗生素，如青霉素400万U每4-6小时一次（每天总剂量2000-2400万U）联合克林霉素/克拉霉素/环丙沙星，或环丙沙星400mg每8小时一次联合利奈唑胺600mg/克林霉素900mg每8小时一次联合美罗培南2g每8小时一次。2周后病情稳定后口服：环丙沙星500mg每12小时一次或多西环素100mg每12小时一次，疗程60天。

 

炭疽性脑膜脑炎的治疗：采用两种或两种以上敏感抗生素联合，且药物需易透过血脑屏障，如氟喹诺酮联合两种其他抗生素（青霉素/美罗培南联合利福平/万古霉素）。

 

预防性治疗：曾经与肺炭疽患者共同居住或护理过患者的高度密切接触者，给予氟喹诺酮（如左氧氟沙星0.5g每日一次，或环丙沙星0.5g每12小时一次），连续3天。不宜应用氟喹诺酮者，可选用四环素、大环内酯类进行预防。

 

小结

 

炭疽病的诊治关键在于早期识别和规范处置。皮肤炭疽的特征性焦痂是其重要诊断线索，局部处理时切忌挤压和切开引流，以免感染扩散。肺炭疽病情凶险，需按甲类传染病严格管理。 抗生素治疗方面，青霉素是首选药物，大剂量青霉素联合环丙沙星是系统性炭疽的有效方案。 临床医生应高度关注流行病学史，对可疑病例及时送检病原学检查，做到早诊断、早隔离、早治疗。

 

何英利 教授

西安交通大学第一附属医院

主任医师、教授、研究员、内科学博导、机械学博导

西安交通大学第一附属医院感染、肝病中心主任

国家重大传染病防治基地主任

国家传染病区域医疗中心主任

陕西省卫健委传染病创新平台主任

中华医学会细菌真菌感染耐药与防治分会委员

中国医院管理协会医院感染委员会常务委员

中国中西医结合学会传染病分会常务委员

长期从事“肝衰竭、干细胞、噬菌体”研究，主持国家自然科学基金5项，获“陕西省高等教学科技一等奖”（R1），陕西省科技一等奖（R3,R4）。

 

来源：《感染医线》

 

声 明

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