编者按：感染性心内膜炎（IE）的病因学与流行病学特征已发生显著变化，临床进程急性化、患者老年化、致病菌谱多样化，但临床表现的高度异质性导致漏诊率高，不恰当的抗感染治疗使得复发率高，手术指证及时机的把握不当等问题突出，且高质量随机对照研究有限，现行临床管理建议多基于观察性结果。在中华医学会第六次细菌真菌感染学术会议（BISC 2026）会议上，浙江大学医学院附属邵逸夫医院周志慧教授在主题报告中，系统解读了IE的发病机制、危险因素、诊疗难点及新指南要点，为IE的早期精准诊断、规范抗菌治疗和优化外科干预提供了重要指导。

 

定义

 

感染性心内膜炎指由细菌、真菌、立克次体等微生物所致的心内膜、血管内皮、人工瓣膜或非瓣膜性心脏植入装置的感染。需要注意鉴别非感染性心内膜炎，常见有风湿性心内膜炎、赘疣性血栓性心内膜炎（肿瘤、休克、恶液质）、Libman-Sacks血栓性心内膜炎、Loeffler心内膜炎等。

 

发病机制与危险因素

 

IE的发病机制为血管内皮损伤后细菌黏附→炎症反应启动→血栓形成→进一步激活炎症级联反应→感染性赘生物[1]。危险因素包括结构性心脏病（狭窄性或反流性心瓣膜疾病、瓣膜置换、先天性结构性心脏病、肥厚性心肌病）、静脉药瘾者、留置血管内装置、牙科感染/操作、继发性血流感染（如肺炎、脑膜炎）、心内膜炎病史[2]。

 

图1. 感染性心内膜炎的发病机制

 

流行病学特征与死亡预测因素

 

1674年首次报道了感染性心内膜炎病例，好发于青壮年人群，通常呈亚急性病程，以链球菌和肠球菌为主要致病菌，且多与风湿性心脏病或先天性心脏病等基础心脏病变相关。然而20世纪80年代末期，随着人工心脏瓣膜、心内起搏器和导管应用的普及，感染性心内膜炎的流行病学特征发生显著改变：其临床进程趋于急性化，患者年龄分布向老年群体偏移，致病菌谱亦呈现多样化趋势。

 

病原学方面，在发达国家，金黄色葡萄球菌已取代链球菌成为IE最常见致病菌；而发展中国家因证据不足，其病原谱演变趋势尚不明确。EURO-ENDO欧洲IE前瞻性队列研究（n=3116）显示，血培养阳性率79.0%，其中葡萄球菌占44.1%，链球菌占18.9%，肠球菌占15.8%，革兰阴性杆菌占3.5%[3]。中国杭州405例IE数据显示，链球菌占52.9%，葡萄球菌占41.8%[4]。

 

常见病原体方面，革兰阳性菌约占全部病例的80%，以金黄色葡萄球菌为主，其次为草绿色链球菌群，粪肠球菌常见于老年患者及CIED-IE；革兰阴性菌是IE较少见的病因，HACEK菌群（嗜血杆菌属、聚集杆菌属、人心杆菌、侵蚀艾肯菌、金氏菌属）与亚急性病程相关，非HACEK革兰阴性杆菌多见于静脉注射毒品使用者或医疗保健相关感染患者；念珠菌属等真菌性IE多见于免疫抑制患者，约占病例总数的1%-2%[5-8]。

 

死亡预测因素包括高龄、葡萄球菌或肠球菌感染、人工瓣膜感染性心内膜炎（PVE）、心力衰竭、赘生物直径>10mm、脑部并发症、符合指南推荐手术指征却无法接受心脏手术[9-11]。

 

IE诊治的问题与破局

 

当前，IE诊治存在四大问题：漏诊率高、复发率高、方案不当、过度手术。破局措施包括以下几方面。

 

早期精准诊断，减少漏诊

 

漏诊原因包括临床表现异质性高、查体不仔细、检测能力不强。

 

常见临床表现包括发热、畏寒、关节痛、肌痛、贫血、脾脏增大、心脏杂音、外周皮肤或黏膜损害（瘀斑和线性出血、Osler结节、Janeway损害），但很多患者缺乏典型临床表现。

 

以并发症为首发表现的IE易误诊：

①心脏：瓣叶溃疡或穿孔，瓣环脓肿，心绞痛、心肌梗死、心衰

②菌血症、败血症

③细菌繁殖产生抗体——免疫介导血管炎：关节炎、肾小球肾炎、心包炎

④赘生物脱落——迁徙性脓肿/梗死：脑、脾、肾、肺

⑤感染性血管炎、血管瘤

 

需探查IE的情况包括：

①发热且有新的心瓣膜反流性杂音

②发热且有增加IE风险基础的心脏疾病，且无明显的感染灶

③发热且满足以下任何一条：最近接受过可引起菌血症的操作；充血性心力衰竭的证据；新的传导紊乱；血管或免疫性的表现

④长期盗汗，体重减轻，厌食，不适且有增加IE风险的基础心脏疾病

⑤新发的不能解释的栓塞事件（颅内或肢体缺血）

⑥长期的不能解释的阳性血培养结果

⑦反复发热，伴随炎症指标升高，抗菌治疗短期有效

 

2023版Duke-ISCVID感染性心内膜炎诊断标准进行了重要更新：①引入新的微生物学诊断方法、②引入新的影像学检查、③将术中发现列为新的主要临床标准、④扩展了IE的典型微生物列表[12]。与既往改良版Duke标准、2023年ESC诊断标准相比，新标准具有更高的敏感性，且特异性未见显著降低[13]。

 

血培养依然是获取病原学的重要检查，应尽可能在抗菌药物应用前送检，建议三套血培养（需氧、厌氧、真菌），治疗过程中需复查评估。2023版Duke-ISCVID感染性心内膜炎诊断标准中增加巴尔通体属酶免疫测定、PCR技术、宏基因组测序、原位杂交技术等，提高了血培养阴性罕见病原体的检出率[14]。

 

表1. 不同病原体的检测方法[15]

 

影像学检查包括经胸心超（TTE）、经食道心超（TEE）、18F-FDG PET-CT、心脏CT等。不同影像学手段的敏感性、特异性见下表[16-17]。

 

表2. IE影像学检查手段与性能

 

规范抗菌治疗，减少复发率

 

IE经验性抗菌治疗需考虑最可能的病原体、患者特征（免疫状态、基础心脏疾病）、感染场所（社区、医院获得）、是否涉及人工植入物、流行病学特征及当地社区微生物敏感性模式。

 

有明确入侵途径、特殊病史、动物接触史等对IE的病原学判断有帮助[9]。

 

表5. IE的致病菌及其主要入侵途径

 

各大指南对于IE经验性治疗方案的推荐见下表。

 

表6. IE经验性抗菌治疗各大指南比较

 

NVE经验性治疗方案在各指南中推荐各异。2023 ESC推荐氨苄西林+头孢曲松作为NVE的经验性治疗方案。柳叶刀感染病杂志提出，NVE最常见病原体仍为MSSA，方案应包含最优MSSA覆盖（如头孢唑林或抗葡萄球菌青霉素）[18]。2020 NEJM推荐NVE经验治疗为万古霉素+头孢曲松[19]。

 

常见病原体的目标治疗见下表[20]。

 

表7. 常见病原体的目标治疗

 

不同指南对于葡萄球菌IE、链球菌IE、肠球菌IE治疗的推荐分别见下表。

 

表8. 葡萄球菌IE抗菌治疗比较

 

表9. 链球菌IE抗菌治疗比较

 

表10. 肠球菌IE抗菌治疗比较

 

IE的抗感染疗程需个体化，NVE一般4-6周，PVE药物治疗周期（≥6周）应长于NVE；需行人工瓣膜置换的NVE患者，术后抗菌方案应遵循NVE而非PVE的推荐标准；需考虑是否有迁徙性感染病灶及CIED-IE是否去除感染源；特殊病原体疗程较长。

 

少见病原体IE治疗推荐方案及疗程见下表[21]。

 

表11. 少见病原体IE治疗

 

优化外科干预指征和时机

 

外科手术指征包括心力衰竭（难治性肺水肿、心源性休克、呼吸困难症状、心超提示因瓣膜功能导致的血流动力学耐受不良）、感染未控制（局部结构破坏：脓肿、假性动脉瘤、瘘管、人工瓣膜开裂以及新发房室传导阻滞；全身性情况：真菌或MDR微生物，足疗程抗菌治疗仍进展）、预防栓塞（存在栓塞事件时，直径≥10mm的赘生物可作为明确手术指征）[21]。

 

国际多中心研究（2016.1-2018.3，40个国家156个中心3116例IE患者）显示，NVE、PVE、CDRIE三组间的院内死亡率无显著差异，但符合手术指征却未行手术患者的死亡率显著升高[16]。另一项法国多中心前瞻性研究（104例PVE患者）显示，在所有患者中，手术与非手术治疗对患者结局的影响无统计学意义，在有并发症的患者中，非手术治疗死亡率显著高于手术治疗（P=0.0001）[22]。

 

感染性心内膜炎外科治疗中国专家共识（2022）对手术时间和适应证的推荐见下表[23]。

 

表12. IE手术时机

 

CIED-IE应早期彻底移除植入系统，并针对MRSA和革兰阴性菌进行经验性抗生素治疗。需综合评估患者对起搏器的依赖程度、全身状况、导线植入时长及操作风险。除赘生物直径>20mm或需同期行瓣膜手术者外，经皮电极拔除术应作为首选治疗方案[17]。

 

单用抗生素治疗的适应证包括：无心力衰竭、明显人工瓣功能障碍及侵袭性感染的证据，且为低毒力微生物感染；迟发性感染（人工瓣膜植入后12个月以上）；感染的病原体为草绿色链球菌、HACEK菌或敏感肠球菌。治疗中需密切随访。

 

需正确评估外科手术获益。手术相关的死亡风险并非无意义；手术治疗的生存获益可能仅限于有最严重和难治的感染并发症的患者（瓣周脓肿、严重瓣膜功能障碍特别是主动脉瓣、危及生命的严重血流动力学障碍）；患者存在缺血性休克或颅内出血时，手术应延后至少4周[24-26]，但《2026 JCS指南：感染性心内膜炎的管理》提出了不同看法[9]。

 

图3. IE手术指征评估

 

总结

 

IE的诊治破局需要早期识别、规范抗感染治疗、必要时及时手术干预和多学科合作。随着2023版Duke-ISCVID标准引入新的微生物学诊断方法（如宏基因组测序）和新的影像学检查（如18F-FDG PET-CT），IE的诊断敏感性显著提高。在抗菌治疗方面，需根据病原体、瓣膜类型及患者个体特征制定个体化方案，关注疗程优化。外科手术指征和时机的正确把握，对于改善IE患者预后至关重要。多学科团队协作是IE成功诊治的基石。

 

参考文献

 

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周志慧 教授

博士研究生，主任医师，浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科副主任

主要致力于感染性疾病的诊治和抗菌药物合理应用、细菌耐药机制的研究，对细菌感染性疾诊断和治疗有丰富的临床经验。

学术兼职：

浙江省预防医学会医院感染控制专业委员会副主任委员

浙江省医院药事管理质控中心抗菌药物管理质控组副组长

浙江省药学会医院药学专业委员会抗感染药物学学组副组长

浙江省医学会热带病与寄生虫病学分会细菌真菌感染诊治学组副组长

浙江省医学会感染病学专业委员会委员

浙江省预防医学会微生态学专业委员会委员

《医学参考报微生物与感染频道》编委会副主编

 

来源：《感染医线》

 

声 明

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