编者按：ICU危重症患者常合并多系统紊乱，人血白蛋白、IVIG、纤维蛋白原三类血液生物制剂是重症救治常用药物，但临床指征把控、个体化用药始终是临床棘手难题。本刊特邀北京大学人民医院重症医学科安友仲教授、东部战区总医院重症医学科李维勤教授围绕三类制剂药理本源与病理适配逻辑展开深度解析。两位专家立足脓毒症、创伤性凝血病等ICU高发疾病，结合前沿循证与多年临床实操经验，逐一梳理白蛋白使用阈值与疗程、纤维蛋白原凝血补充策略、IVIG免疫支持治疗的适用指征，为重症医师拨开用药迷雾，让生命支持更有章法。

 

重症用药“黄金三角”

人血白蛋白、IVIG和纤维蛋白原

 

问题一：ICU患者常面临多重病理生理紊乱，人血白蛋白、IVIG、纤维蛋白原可能均有潜在应用价值。您认为应该如何合理应用这三种生物制剂？

 

安友仲教授：白蛋白、静脉注射免疫球蛋白（IVIG，既往俗称丙种球蛋白）以及作为凝血因子复合底物的纤维蛋白原同属血液制品，但合成来源各不相同。白蛋白与纤维蛋白原主要来源于肝脏合成，而IVIG则主要由B淋巴细胞产生，即这三类生物制剂来源两类不同的器官或细胞。

 

在疾病进程中，这三者的消耗与变化是不一致的，因此临床需结合患者病理生理紊乱的主要特点，针对性选择对应的制剂。

 

理解补充白蛋白

在液体复苏中的“底层逻辑”是什么

 

问题二：在脓毒症/脓毒性休克、ARDS、肝衰竭、重症胰腺炎等ICU常见危重症中，人血白蛋白已有较多循证证据。基于这些病种的病理生理特点和指南共识，您如何评估白蛋白治疗的适用场景、启动时机与疗程管理？在液体复苏、维持胶体渗透压、减轻组织水肿等不同治疗目标下，如何把握规范应用的边界？

 

安友仲教授：白蛋白是人体循环体液中含量最高、最主要的游离蛋白质，其首要生理功能是物质载体；胶体渗透压维持、自由基清除及内皮细胞保护等作用相对次要。由于白蛋白代偿空间较大，目前国际上对其补充指征日趋严格。普遍的补充阈值是血浆白蛋白低于25g/L，但若存在肝功能严重损伤导致合成障碍，或大面积烧伤体表渗液、胸腹水形成、蛋白尿等导致白蛋白丢失显著增加，即便白蛋白水平尚未降至该阈值，也应积极干预以维持转运功能稳态。

 

此外，严重应激状态下机体大量合成急性相蛋白（如C反应蛋白、白介素等），会竞争性地减少白蛋白的合成。此时，补充决策应结合患者基础情况：对于老年、合并慢性肝肾疾病的患者，白蛋白补充可更为积极；对于年轻、既往身体健康、无严重肝肾基础疾病的重症患者，补充白蛋白则需相对谨慎。

 

李维勤教授：ICU危重症患者的液体复苏与补液治疗难度远高于普通病房，此类患者由于应激（术后、创伤、胰腺炎、脓毒症等）导致毛细血管通透性明显增加，血管内液体易渗漏至血管外，造成组织水肿甚至腹腔高压，同时血管内容量难以维持。因此，液体复苏的重要目标之一是在维持血容量的同时尽可能减少液体的组织渗出。

 

在此背景下，胶体因其良好的安全性和明确的胶体渗透压效应，可以有效将组织间液回吸至血管内。而人血白蛋白凭借独特优势，临床地位愈发突出。一方面，白蛋白为人体同源物质，安全性更高；另一方面，其可有效提升血管内胶体渗透压，实现回收第三间隙液体、减少液体输注量、减轻机体水肿的治疗目标。

 

白蛋白还具有抗氧化等多重药理作用，是目前认为对脓毒症（尤其休克、液体渗漏严重时）较理想的补液选择。液体复苏治疗除关注胶体应用外，还需重视液体的酸碱平衡问题。临床液体复苏的基础补液方案仍以晶体液为主，且当前临床共识明确，相较于单纯生理盐水，平衡盐等等氯晶体液的应用优先级更高。外科临床常用白蛋白联合利尿剂的“三明治”疗法：输注白蛋白提升血管内胶体渗透压，将组织间隙潴留液体回收入血管内，再通过利尿剂促进液体排出。该疗法多用于腹水潴留患者及术后外科重症患者，临床应用效果确切。

 

补充纤维蛋白原

控制病因和阻断病生理机制是关键

 

问题三：在创伤性凝血病、大出血、心脏术后出血、脓毒症相关凝血功能障碍等ICU常见凝血紊乱中，纤维蛋白原的补充时机与策略直接影响止血效果。您如何根据不同病种的凝血病理机制制定补充策略？如何平衡促凝血与防血栓？

 

安友仲教授：严重炎症反应发生时，人体血管内皮细胞会出现肿胀、损伤。内皮细胞受损肿胀后，大量血液成分黏附于血管内壁，同时刺激循环细胞释放细胞因子。内皮细胞最初是各类致病因素的受损对象，受损后又会主动释放细胞因子，进一步损伤机体，这就是临床所说的二次打击效应。这种损害因毛细血管内皮渗出和肿胀影响各器官供血，导致缺血缺氧，引起细胞损害和器官功能障碍，进而造成物质代谢紊乱。

 

严重内皮损伤会激活循环中的凝血底物，使其发生黏附、聚集并大量消耗，当凝血底物水平下降至临界值，量变引发质变时，就需要临床补充。但补充凝血底物并不是单纯的“补充”：若无法有效控制感染、阻断病原体对内皮细胞的持续损伤，单纯补充凝血底物会进一步加重内皮损伤，持续消耗体内凝血底物，形成恶性循环。

 

基于这一病理机制，凝血底物补充必须同时解决引起凝血底物消耗和内皮细胞损伤原因，即控制感染病原体并打断病理生理机制，两者缺一不可。若内皮细胞损伤未能阻断，凝血底物会在内皮细胞表面大量消耗并形成微血栓。因此，脓毒症治疗中除控制病原体外，还需适当抗凝治疗，减少凝血底物在内皮细胞上的黏附和活化，防止微血栓形成。

 

在凝血底物中，除钙离子与组织因子外，其余成分均由肝脏合成，肝脏功能受损时纤维蛋白原的来源减少，而早期炎性防御反应时纤原又会过度增加，与内皮损伤共同促进微血栓形成。因此，决定抗凝时需考虑三点：是否有效控制感染及内皮病理生理过程；感染及休克是否累及肝脏合成功能；肝脏功能不佳时抗凝血酶合成亦减少，肝素类抗凝可能失效。

 

纤维蛋白原是血浆中含量最高的凝血因子（2-4g/L），其他凝血因子总和不到其含量的十分之一，将凝血过程类比为砌墙，纤原如同“预制板或砖头”，其他因子是“砂浆”。止血治疗需确保既有充足的“预制板”，也有足够的“粘合剂/砂浆”，否则或难以塑形，或结构不稳导致塌陷。

 

总之，凝血障碍是一个综合征，没有统一的应对方案，必须首先判断其病理生理机制和类型，再决定是补充凝血底物、促进活化、抑制纤溶还是调节电解质与温度。

 

李维勤教授：ICU中大出血患者后期出现血栓的比例明显增加，部分研究统计增加约15%-16%。平衡促凝血与防血栓较为困难。目前可通过血栓弹力图（TEG）等动态监测手段明确凝血缺失的具体成分，指导针对性补充：R值延长提示凝血因子缺乏，MA值低提示血小板问题以及纤溶异常。

 

创伤大出血多因凝血因子缺乏所致，补液时应优先补充血浆。创伤早期失血性休克应按流程补充全血；如成分输血，通常按1:1:1比例输注。输血后应尽快行血栓弹力图检查，据此启动凝血因子补充。纤维蛋白原是其中可及性最高、循证医学依据最充分的因子，应用范围较广。血栓弹力图指导下的凝血药物补充，有助于平衡血栓与凝血之间的关系。

 

对于ICU中常见的凝血病，主要包括脓毒症、大出血、黄疸等导致凝血因子缺乏，通常也需补充凝血因子，其中纤维蛋白原相对容易获得，常作为主要选择。

 

IVIG支持治疗

为危重患者撑起免疫“保护伞”

 

问题四：在ICU患者复杂的免疫与感染背景下，应如何把握IVIG的应用场景与治疗时机？哪些临床特征或免疫状态可支持IVIG的合理使用？

 

安友仲教授：IVIG主要来源于淋巴系统中的B细胞。严重感染时淋巴细胞数量显著减少，B细胞数量亦随之大幅下降，导致内源性IVIG产生不足。此时需从补充体外来源的IVIG，作为暂时性的被动免疫覆盖与免疫反应支持。若患者出现淋巴细胞严重降低、B细胞严重缺乏，且暂无针对致病菌的特效抗感染药物，可借助IVIG封闭部分病原体，帮助患者渡过危重阶段。待患者自身淋巴细胞恢复、能够产生识别现有感染的真正抗体后，IVIG可作为“过渡之桥”。其本质是过渡性免疫支持治疗。

 

专家简介

安友仲 教授

北京大学人民医院

主任医师，教授，博士研究生导师

北京大学重症医学系主任

北京大学医学人文学院顾问委员会顾问

北京大学人民医院重症医学科原主任

和睦家医疗集团(京津地区)重症医学首席专家

主要研究领域：危重病人代谢状态变化及其与神经内分泌改变的关系，凝血障碍的分类诊治，循环功能障碍及其血流动力学监测，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的机械通气治疗，多器官功能障碍（MODS），器官功能替代治疗等等。具有较为广博的医学基础修养和丰富的重症医学临床经验。作为国家公共卫生事件应急救治专家，多次参与抗击SARS、汶川救援、雅安救援、H1N1以及抗击新冠肺炎等各种突发事件

 

李维勤 教授

东部战区总医院

重症医学科主任

重症胰腺炎中心主任

南京大学博士生导师、长江学者特聘教授

南京大学国家健康大数据研究院副院长

全军重症医学专业委员会主任委员

中国医师协会胰腺病分会副主任委员

中华医学会重症医学分会常委

江苏医师协会胰腺病分会主任委员

 

来源：《感染医线》

 

声 明

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